石 玲

（河南中医学院，河南 郑州 450000）

赵文霞教授是河南中医学院内科学科带头人，河南中医学院第一附属医院消化内科主任，河南名中医，从事中医临床、科研、教学三十余载，长期致力于中医药治疗肝病的研究，对肝硬化（阴虚证）的认识具有独到的见解，并积累了丰富的临床经验，临床疗效显著。笔者有幸跟师学习，现将其对本病的治疗经验总结如下。

1 病因病机

肝硬化可归属于“积聚”、“鼓胀”、“黄疸”等范畴。其常见证型有肝郁脾虚证、湿热蕴结证、气滞血瘀证、脾虚湿盛证、肝肾阴虚证和脾肾阳虚证。赵师根据临床实际认为，肝硬化（阴虚证）常见多发，治之不当易变生他证，预后不良：（1）阴虚则阳无以化，水津失布，停蓄为水；（2）阴虚易生内热，血热则易动血妄行；（3）肝肾阴虚日久，阴损及阳，元阴元阳亏耗，遂并发肝肾综合征；（4）后期肝肾阴液涸竭，肝风上旋，挟带痰热上闭清窍，神明失主而出现昏迷。故肝硬化（阴虚证）需积极治疗，以改善预后。

本病病机为肝病日久，失治误治或祛邪不利，湿热毒邪清除不彻，加之机体正气亏虚，正虚邪恋，脉络阻塞，肝脾血瘀，日久结为癥瘕积块。赵师将肝硬化（阴虚证）产生原因归为4种：素体阴虚者，易感邪化热伤阴；湿热疫毒久恋，热耗津伤致肝肾阴亏；久服利尿药物，津液大量丢失，导致阴伤；或久病及肾，而致肝肾阴虚。

2 用药特色

2.1 利水养阴同时进行 阴虚鼓胀治颇棘手，养阴与利水相互矛盾，若柔肝养阴太过，易助湿碍脾阻滞气机，如分利逐水过猛，亦伤津竭阴，加重病情。赵师认为须权衡轻重，遣方用药。若见阴虚为主，治以养阴兼顾利水，佐少量利尿药物即可；若阴虚水停均重，须养阴为主、利水为辅，使真水得滋，邪水得祛；若水停为主，应利水为主辅以养阴，用短程利水以缓其急，通过利水消胀减轻腹压，防发变证，并可改善症状，增进食欲，为以后重用养阴扶正，创造条件。正确掌握养阴与利水的尺度是治疗的关键，既利水又养阴，做到利水而不伤阴、养阴而不潴水。赵师的临证用药原则为：（1）勿滋腻。多选用当归、白芍、沙参、麦冬、山药等滋而不腻之柔肝养阴之品。（2）慎攻伐。峻下逐水是阴虚臌胀之禁忌，故应选用养阴利水药如白茅根、泽泻、猪苓等。白茅根性寒味甘，归肺胃膀胱经，能清热利尿而不伤燥，且能入胃滋阴以生津止渴。药理研究证实，白茅根可促进凝血酶生成、镇痛抗炎，并具有显著的利尿作用，又有一定的抗HBV病毒能力［1］；泽泻甘寒，归肾膀胱经，具有保肝、抗炎、调节免疫及利尿等作用，又能促进钠、钾的排泄［2］；猪苓甘淡平，亦归肾膀胱经，能利水消肿、渗湿。上药均味甘，利尿而不伤津，为养阴利水之良药。

2.2 养阴散结不可偏废 赵师认为肝脾脉络瘀滞是肝硬化之重要病理状态，阴虚日久、肝脏质地坚硬者，必在养阴的同时选用血肉有情之品。常用一贯煎、六味地黄丸为基本方，并取炮山甲、水蛭、地鳖虫等通其络，鳖甲、龟板、牡蛎、皂角刺、荔枝核软坚而散其结。穿山甲性善走窜，能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍；龟板功擅软坚散结，滋阴潜阳；鳖甲善能攻坚，阴阳上下有痞滞不除者，皆宜用之。诸药联用，通络散结之力更著。赵师常用炮山甲10g，龟板10g，若见失眠、健忘、阴虚阳亢甚者，则均加至15g；鳖甲10g，如兼见潮热、盗汗可加至15g，且诸药均需先煎30min以上，以便有效成分充分析出。

2.3 辨证选用养阴之法 赵师临床遣方用药，根据患者症状注重辨证，合理选择养阴药物。若肺阴虚则选用麦冬、沙参等；心阴虚选用五味子、太子参等；肝阴虚则选当归、白芍等；肾阴虚选用生地黄、山茱萸肉、女贞子、枸杞等。养阴药物大多滋腻，太过则易助湿碍脾，脾胃运化失职，土壅木郁，致肝气郁滞，故选用滋而不腻，补而不滞之柔肝养血之品。如养阴生津用生地黄、石斛、麦冬、玄参、沙参等，慎用鳖甲、龟版；滋水涵木选墨旱莲、女贞子、枸杞等，慎用菟丝子、黄精；养血柔肝宜当归、白芍、龙眼肉，慎用阿胶、熟地黄；酸甘化阴取五味子、乌梅、木瓜等，慎用山茱萸肉。

2.4 配合他法平衡脏腑 肝主疏泄，其功能正常发挥，则气机调畅，气血和调，经络通利，脏腑、形体、官窍等的功能活动才能稳定有序。赵师强调在养阴的同时还需注重配合理气和清热之法。治肝需顺肝之性，故配合理气药物的应用，既可疏肝和胃，又能推动津液的输布起到行水作用，常用陈皮、木香、佛手、甘松、厚朴等。阴虚日久则机体失却濡润滋养，阴不制阳，易生内热，则更易助火化热、热耗伤阴，继而血分热盛，甚而动血妄行。故在养阴的同时还需适当使用清热之品，清热泻火时可用黄柏、黄芩；清热养阴用知母、川牛膝；清热凉血用牡丹皮、地骨皮、水牛角；清热止血用生地黄、大黄等。

3 病案举例

张某，男性，58岁。2006年8月23日因“间断腹部胀大半年，加重1个月”就诊。患者既往有慢性乙型肝炎肝硬化病史10余年，近半年来间断出现腹部胀大，自服护肝片，螺内酯、速尿等药治疗，病情反复。1个月前劳累后出现腹胀加重，利尿药加至螺内酯100mg，速尿40mg，每日2次，配合输注白蛋白，仍无法有效控制病情，遂到我院就诊。刻下症见：腹部胀大如鼓，青筋暴露，乏力甚，眩晕耳鸣，腰膝酸痛，纳眠差，时有牙龈出血，大便干结，小便黄赤不利，舌红绛，无苔，脉细数。查总胆红素（TBIL）85μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L，ALT 125U/L，AST 95U/L。B 超示肝硬化、脾大、腹水（大量）。四诊合参，诊为鼓胀（肝肾阴虚，虚火上炎证）。治以养阴清热利水为法。药用知母10g，黄柏10g，猪苓30g，山茱萸肉 10g，生地黄 15g，牡丹皮 15g，赤芍 15g，大腹皮30g，白茅根 30g，五味子 10g，制鳖甲 10g，龟板 10g，茯苓 15g，炒山药 30g，陈皮 15g，焦三仙（各）15g，内金 10g。每日 1 剂，早晚温服。上方服用10剂后，患者诉腹胀明显减轻，乏力好转，纳食增加，尿量增多。效不更方，随症加减连服2个月，诸症消失。复查肝功示 TBIL 29μmol/L，ALB38g/L，ALT40U/L，AST38U/L。B 超示肝硬化、脾大，腹腔内未见明显积液。继以知柏地黄丸巩固疗效，以善其后。随访3个月，未再复发。

按：本案病程日久且长期大量服用利尿药物，伤津竭阴，导致肝肾阴亏，单用清热利水药物，则阴液更损，阴损及阳，将导致病情的进一步恶化，因此，应治病求本。肾者主水，为先天之本，肾阴为一身阴气之本，故在治疗中需着重滋补肾阴，兼顾利水，使阴液得复，真水得滋，邪水得清，诸症自平。

［1］焦坤，陈佩东，和颖颖，等.白茅根研究概况［J］.江苏中医药，2008，40（1）：91-93.

［2］王立新，吴启南，张桥，等.泽泻中利尿活性物质的研究［J］.华西医学杂志，2008，23（6）：670-671.