宋波

克罗恩病(crohn’s disease，CD)是一种以慢性肉硬化性肉芽肿性炎性病变为表现的非特异性肠炎。病因尚不明确，此病多见于青年人，病变可以发生在消化道的任何部位，但多见于回盲部及回肠末端、局限于回盲部者约占40%，症状以腹痛、腹泻、低热、消瘦及贫血为主要表现，腹痛急性发作时类似阑尾炎体征，易误诊为急性阑尾炎［1］。我院于1996～2011年收治21例克罗恩病术前均诊断为急性阑尾炎而行手术，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例中男14例，女7例，年龄20～59岁，平均年龄31岁。临床表现:发病时体征表现:有转移性右下腹痛8例，右下腹固定性腹痛9例，脐周及右下腹痛3例，全腹痛以右下腹为重1例。大多数患者(16例)有恶心，少数患者(8例)有呕吐。入院时体温在37.5℃以上者13人，最高者达到39℃。全部患者有不同程度右下腹部压痛，全腹压痛1例，有反跳痛者11例，有肌紧张者6例。彩超示右下腹包块3例。WBC均超过10×109/L，最高达16.4×109/L。HGB 80～95 g/L者5例。

1.2 治疗方法 21例患者均行手术治疗;因术前诊断考虑阑尾炎，术中才证实为回盲部克罗恩病，21例均有小肠浆膜节段性充血，病变区表现为炎性肿块，其中穿孔4例，被大网膜包裹，有浓汁约40～100 ml。1例为多段结肠克罗恩病;4例有盲肠狭窄。行回肠造瘘3例;术后3月行回肠、乙状结肠吻合术;11例盲肠克罗恩病肠段旷置。回肠与横结肠行侧侧吻合术。4例肠腔狭窄，穿孔行病变肠段切除术，回肠、升结肠行端端吻合术。以往手术前，给予抗生素预防感染，中西医结合治疗;近年来，急性期可给以皮质醇激素对有活动症状有效，慢性期可用水杨酸偶氮磺胺吡啶(SASP)，并早期应用生物制剂;继发阴性细菌感染时可有甲硝唑(Metronidazolum)治疗。

2 结果

术后20例患者经内科治疗及营养支持治疗后切口Ⅰ期愈合，症状消失或缓解后康复出院;1例因15 d后出现肠瘘转南京军区总医院继续治疗，3例患者术后3个月内症状复发转上级医院治疗。

3 讨论

本病(又叫阶段性肠炎)无特殊细菌感染，可能属于自身免疫性基因疾病;可发生于任何年龄者，但60%的患者小于40岁，男女发病率大致相等。其中约10%患者早期、急性期临床症状类似急性阑尾炎。在体征上右也有许多相似之处:如均可有转移性腹痛，右下腹固定压痛与反跳痛，低热，胃肠道反应等。本组病例有8例又转移性右下腹痛;16例有恶心，8例有呕吐，21例均有右下腹固定压痛。盲肠克罗恩病与阑尾在同一解剖位置。白细胞不同程度升高。本组3例彩超示右下腹包块者考虑阑尾周围脓肿，所以术前诊断难于准确，易误诊为急性阑尾炎。其中3例有出血史，呈慢性克罗恩病者，临床特点曾间歇性腹痛，常位于右下腹或脐周(有时与肠蛔虫相鉴别)，腹泻每日3～6次，但脓血便很少见，多为稀便，此时应与急性肠炎区别。呈慢性穿孔、肠内瘘形成时，可出现肠梗阻和腹内包块。所以，追踪病史特别重要，可提供鉴别佐证和诊治依据;急性期严格与阑尾炎鉴别，慢性期与溃疡性结肠炎鉴别。在治疗效果方面内科与外科都不尽人意，由于克罗恩病病因还未探明，单一用某种方法治疗都大失所望，不能令医患满意。一般症状轻者可采用内科疗法;提供充分营养，减少肠道刺激调理胃肠功能。避免酒精、浓茶、咖啡、冷饮及调味品的食用。重症病例不能进食时，应采用静脉补充，采用高营养疗法和全身支持疗法，新型低毒负作用之抗生素，只能在疾病急性期协助控制感染，对疾病本身不首先使用。重症病例在其他药物收效不好，有全身并发症或反复发作时，用肾上腺皮质激素能暂时缓解症状，但不于盲目乱用，因有引起穿孔的危险或出血等并发症。如还有的可诱发肠坏死等严重并发症可能。如:形成脓肿，则禁用肾上腺皮质激素，避免引起弥漫性腹膜炎。用内科手段合理、长期、有效治疗大多数症状能缓解。继发或并发消化道出血，肠梗阻，炎性包块，游离穿孔，或者肠瘘，癌变(淋巴瘤)，应根据不同特征作为鉴别，以及发生腹腔内脓肿时则需手术治疗为妥(含内科治疗无效病例)。手术方式主要采取病段肠切除，行端端吻合术。近端以柔肠管为标志，远端多近升结肠部，合适过多切除正常肠管温和后可防止复发最佳［2、3、4］。

3.1 误诊的原因分析 ①克隆病本身缺乏特异性，而临床表现复杂多样，个体差异大，又无简便易得的特异性实验室相关检查为依据，是造成本病误诊的客观条件。而本病在诊断时往往又与较多消化系统疾病相鉴别，回盲部的好发，在急性期酷似阑尾炎，是误诊阑尾炎的主要因素。②医务人员本身的因素，由于我国发病率低，医务人员尤其是基层医院的医务人员对本病认识不足，往往只满足临床常见病的诊断结果并未进一步探究，病史询问不详细，不能将本病的慢性、反复炎性特点及肠外症状进行综合分析，而较多局限在本次症状发作。③缺乏相应的检查手段，对于基层医院来说，相应的检查更为有限，对于这类病史缺乏有效的检查手段，可能要到手术时才能真正明确诊断。④阑尾炎本身靠临床症状、体征及血常规即可以确诊，加上基层医院患者经济能力较差，不可能常规应用昂贵的检查来排除本病。

3.2 避免误诊的相对策略 ①充分认识克罗恩病临床表现的复杂性和多样性，警惕不能完全用常见解释的肠道疾病，实际上可能是炎症性肠病，尤其是脐周及右下腹慢性腹痛、反复发作，渐进加重的腹痛患者，应细致的全面体检，了解有无肠道外的相关体征，在诊断阑尾炎之前应想到克罗恩病的可能。②综合应用相关检查，肠道钡餐检查，在克罗恩病的诊断上相当重要，尤其是气钡双重造影，在基层医院是行之有效且极易做到的检查，早期黏膜面粗顿、扁平、并有黏膜轮廓不规则且不对称。当肠壁全层炎症、水肿和痉挛时可造成肠腔狭窄，X线上Kantor的线状征，是本病的一种典型X现表现。黏膜病变产生典型的“鹅卵石”征。病变后期黏膜可完全剥脱，X线上表现为一个无扩张性的僵硬的管道肠管纤维化而狭窄产生线状征。病变肠段可单发或多发，长短不一，多发时呈现典型的跳跃式病灶，并发肠瘘时可见钡剂分流现象。

3.3 疾病预后 手术难以彻底治愈，若手术起始作切除及吻合，则5年之内再手术者仅占20%左右;若初起只做短路手术，则同期再手术率达50%左右。现在认识到本病是一种全胃肠道疾病，术后复发大多数是发生了新的病灶，手术病死率4%，远期病死率10% ～15%，原因在于感染或衰竭。克隆病可能发生癌变，尤其是旷置的肠段。

由于回盲部克罗恩病急性期误诊为急性阑尾炎概率很高，对于临床上不典型的急性阑尾炎或非手术治疗迁延不愈的慢性阑尾炎(阑尾周围脓肿)，均应考虑到克罗恩病的可能，应综合检查以完善诊断，减少误诊，为进一步治疗打下良好基础。

［1］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.人民卫生出版社，2008，10.

［2］黎介寿.克罗恩病外科治疗的特点.中国实用外科杂志，2007，27(3):181-182.

［3］黎介寿.围手术期处理学.北京:人民军医出版社，1993:319-325.

［4］黄中伟，杨大明.炎性肠疾病的治疗.医师进修杂志，2001，24(11):9-11.