刘湘君

急性心包炎指心包的急性炎症导致心包表面纤维素沉积和心包腔内液体积聚，渗出液可以是浆液纤维蛋白性、血性或脓性，可由病毒、细菌结核杆菌等病原感染、自身免疫性疾病、代谢性疾病、肿瘤、理化因素等引起，以胸痛、心包摩擦音和心包积液。收集临床2010年6月至2011年12月收治的急性心包炎患者80例的临床治疗体会分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组80例急性心包炎患者，男性48例，女性32例，年龄14.5～63岁，平均48.5岁。发病至入院时间8～30 d，平均13.6 d。有发热、心慌、胸闷、气促、呼吸困难，心率98～145次/min，脉压差18～35 mm Hg，心脏压塞30例，腹水16例，心功能不全28例。

1.2 诊断标准 有胸痛、特征性ECG变化以及心包摩擦音可做出诊断。白细胞增多和红细胞沉降率升高较常见。X线检查对称性增大，大血管轮廓消失;若心影快速变化而肺野保持清晰应疑为心包积液。如果心影快速增大是由心力衰竭所致，则应有肺淤血。有心肌功能障碍的表现(如S3奔马律)，伴 cTnT或 cTnI、CK-MB、TNF升高和(或)ST段弓背向上抬高，则提示心包心肌炎。

1.3 方法 药物治疗首选非甾体类抗炎药(NSAIDs)吲哚美辛，但因其减少老年患者的冠状动脉血流，故不推荐用于60岁以上的患者。可选用布洛芬，其具有副作用少、可以改善冠状动脉血流、有效剂量范围较大等优点;心包内给药的副作用要低于全身应用，且效果较好。恢复期患者应注意随访，观察有无复发或心包缩窄征象。因为一旦证实，早期手术治疗的效果好、风险小。出现心脏压塞症状时需行心包穿刺术，特别是急性心脏压塞者应立即进行。穿刺前先做超声心动图确定穿刺部位和方向，必要时预防性使用阿托品，避免迷走性低血压的发生。抽液速度不宜过快，每次抽液量数百至1000 ml，必要时穿刺完毕后可向心包腔内注入药物。

2 结果

对原发疾病的病因治疗、解除心脏压塞和对症治疗。对症治疗，76例视为治愈，4例视为治疗有效或者好转。

3 讨论

大量心包积液一般容易确诊，少量心包积液症状不典型时诊断难度大，有提示意义的方面包括突发的或进行性加重的呼吸困难，体循环淤血征明显，心电图低电压以及X线胸片心影增大等。找到心包积液原因是治疗的根本，全身疾病伴发的心包积液重点治疗原发病，大量积液时应当穿刺放液，不仅可以缓解症状，而且可以协助诊断［1］。找到心包积液原因是治疗的根本，全身疾病伴发的心包积液重点治疗原发病，大量积液时应当穿刺放液，不仅可以缓解症状，而且可以协助诊断。

急性心包炎的治疗包括对原发疾病的病因治疗、解除心脏压塞和对症治疗。患者宜卧床休息。胸痛时给予镇静剂，必要时使用吗啡类药物。针对不同病因选择相应的药物治疗，并要注意药物的毒副作用。神经系统反应、过敏反应和血液系统反应等。结核性心包炎时应尽早开始抗结核治疗，并给予足够的剂量和较长的疗程［2］。如出现心脏压塞症状，应进行心包穿刺放液;如渗液继续产生或有心包缩窄表现，应及时做心包切除，以防止发展为缩窄性心包炎;化脓性心包炎时应根据药敏选择足量抗生素，并需要反复心包穿刺抽脓和心包腔内注入抗生素，如疗效不显著，即应及早考虑心包切开引流，如引流发现心包增厚，则可作广泛心包切除;非特异性心包炎时可以使用激素治疗，如反复发作亦可考虑心包切除。心包穿刺主动脉夹层伴心包积血是心包穿刺的禁忌证，这类患者应立即进行外科手术治疗。如有条件，心包穿刺时可先作超声定位。并将穿刺针与绝缘可靠的心电图机的胸导联电极相联结进行监护。为了保障患者安全，尽可能在心导管室X线与心电图监视下做心包穿刺。为避免迷走性反射引起患者血压降低，还可以预防性地使用阿托品。常用穿刺部位:①患者采取半卧位，以胸骨剑突与左肋缘相交的尖角处为穿刺点，针尖向上向后，紧贴胸骨后面进针;②患者取坐位，以左侧第五肋间心浊音界内侧1～2 cm处为穿刺点，针尖向后向内推进，指向脊柱。建议采用前者，以防损伤胸膜及动脉。术前必须认真详细的查体，严格遵守无菌操作，进针应缓慢，当感觉有心脏搏动时，将针头稍向后退，抽液不宜过快、过多，每次抽液量不应超过1L，以防急性右室扩张。抽液后可向心包腔内注人适量抗生素。如需持续引流，可经软性J字形导丝引入扩张管，然后插入多孔猪尾巴导管或深静脉置管，待心包引流液小于25 ml/d时拔除导管。外伤性心包积血与化脓性心包炎均应及时作外科引流。

［1］叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004:182-196.

［2］严国平.临床心电学杂志.全国心电学学术研讨会，2005:114-115.