徐广琦 陈百军 冯玉艳

药物治疗是社区卫生服务机构为社区患者提供常见病、多发病治疗的主要方法之一。自2006年12月北京市启动社区312种药品零差率销售惠民政策以来，有效地减轻了社区居民“看病贵”的经济负担，也对推进全科医学服务进社区发挥了重要作用。然而，全科医师在繁忙的医疗服务中存在着个别诊断失误及非合理用药问题，影响着治疗效果和医疗安全。本文对此进行评析，报告如下。

1 病例报告

例1，患者男，52岁。诊断:腹痛。处方:奥美拉唑肠溶片20 mg×14，20 mg，2 次/d，口服。

例2，患者男，71岁。诊断:腹痛。处方:复方丙谷胺西咪替丁片，1 片 ×24，2 片，3 次/d，口服。

评析:诊断是临床医疗工作最重要的任务之一，正确的诊断是治疗疾病的先决条件和重要依据。上述两例患者的诊断均为“腹痛”，在未行鉴别诊断或者说尚未进行初步诊断的情况下，即给予奥美拉唑肠溶片、丙谷胺西咪替丁等抑酸药治疗，违反了诊疗常规。由于用药后患者的腹痛症状可能缓解或减轻，从而可能掩盖患者的真正病情以致延误诊断，存在较大的医疗安全隐患。

腹痛症状在临床工作中较常见，从上述两例用药推测可能为上腹痛。其常见病因包括消化性溃疡、慢性胃炎、胃食管反流性疾病、胰腺病变、功能性消化不良或胃癌，等等，症状不典型患者还有可能由主动脉夹层、急性心肌梗死等所致。所以建议诊疗上腹痛为首发或突发表现患者时，应常规行心电图检查，以便先行诊断或除外心脏疾患，再行上消化道造影、胃镜、B超、X线胸腹透视等检查，明确诊断［1-5］，对因治疗。如基层医疗机构不完全具备上述技术条件，应该及时转往上级医院，以免误诊漏诊。

例3，患者女，76岁。诊断:脚气病。处方:硝酸咪康唑乳膏20 g×1，适量，3 次/d，外用。

例4，患者女，49岁。诊断:干性脚气病。处方:硝酸咪康唑乳膏20 g×2，适量，2次/d，外用。

评析:脚气病即维生素B1缺乏症。是维生素B1严重缺乏引起的全身性疾病，主要累及消化、神经和循环系统，实验室检测患者血维生素 B1＜40μg/L，应给予维生素 B1治疗［6］。例3、例4外用硝酸咪康唑乳膏行抗真菌感染治疗，推测系将脚癣即俗称的“脚气”与脚气病混淆所致。

使用西药，疾病诊断名称应符合国际疾病分类规范，目前正在使用的是ICD-10;而且还应符合药品说明书的适应证等要求。也提示药剂师应加强临床药学知识的学习和应用，提高处方调剂审核的技术水平。

例5，患者女，64岁。诊断:冠心病。处方:硝酸甘油片0.5 mg×24 片，1 mg，1 次/d，口服。

评析:冠心病，即冠状动脉粥样硬化性心脏病，分为五型，即无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死［7］。本例诊断冠心病未分型，此为质量缺陷之一。硝酸甘油片舌下含服用于治疗心绞痛急性发作，2～3 min起效，5 min达最大效应。本例处方用法为1 mg，1次/d，口服，明显为用法错误。因为，口服后存在肝脏首关代谢，硝酸甘油被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅为8%，难以发挥临床疗效。用于稳定性心绞痛的长期治疗，硝酸甘油通常以缓释片(胶囊)或透皮药的形式给予［8］。

例6患者，男，74岁。诊断:糖尿病。处方:诺和灵30R注射液100U×3，早20U，中40U，晚25U，餐前半小时皮下注射。

评析:诺和灵30R注射液为预混胰岛素，含30%短效胰岛素(R)和70%中效胰岛素。短效成分起效迅速，可以较好地控制餐后高血糖，中效成分持续缓慢释放，主要起基础胰岛素作用［9］。用药后，起效时间在0.5 h之内，最大浓度时间在2～8 h之内，持续时间约为24 h。早餐前0.5 h皮下注射1次，需要时于晚餐前再皮下注射1次［10］。本例诺和灵30R注射液的使用方法系医师未熟悉其药理作用特点所致，属非合理用药，这样还可能增加患者发生低血糖的风险。

例7患者，女，62岁。诊断:慢性支气管炎。处方:阿奇霉素分散片0.25 g×8 ×2，0.25 g，3 次/d，口服。

评析:阿奇霉素t1/2为35 h～48 h，故其第一日用药为500 mg顿服，第2～5天，250 mg/d顿服;或者500 mg/d顿服，连服3 d［11］。本例患者首次剂量未加倍，且3次/d口服用药，既可能影响疗效又可能增加患者服药后药品不良反应发生的概率。此是医师对该药药动学特点不熟悉所致。

2 讨论

世界卫生组织建议将合理使用药物作为国家药物政策的组成部分之一，并提出定义:患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法(剂量、给药间隔时间和疗程);这些药物必须质量可靠，可获得，而且可负担得起，对患者和社会的费用最低［12］。合理用药既关系到治疗效果，又关系到医疗安全。

上述几例非合理用药分析，指出了问题所在。问题发生的根源在于个别医师知识结构老化，知识更新未能及时跟进;对本专业以外药品作用特点不熟悉，也未请其他专业会诊，跨专业用药;医师人员较少，任务较重，忙中出错;由于电脑信息系统使用后改变了传统的医师开具处方、药剂科进行处方审核、划价，患者交费、取药的流程，越过了处方审核环节直接交费、取药，处方审核只能在取药时进行，非常被动，且容易引发医患矛盾，加之药剂部门技术力量所限尚未开展临床药学工作，多种因素导致处方审核把关未能完全到位。但是，把住合理用药、安全用药的最后一关仍是药剂部门职责所在，需要转变服务理念，创新工作方法。

上述影响合理用药、医疗质量安全的问题，可通过加强管理、继续教育、三基培训、人才培养加以解决，任重道远。国务院颁布的《医疗事故处理条例》第五条要求医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守职业道德［13］。卫生部颁布的《处方管理办法》第十四条要求医师应根据医疗、预防、保健需求，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项开具处方［14］。所以，医务人员尤其是医师应仔细检查、认真诊断、合理用药、保障安全，努力提高技术和服务水平。从我做起，持之以恒，持续改进。

［1］董辉，黄斌.腹痛型急性心肌梗死.26例误诊分析.中华保健医学杂志，2012，14(3):235-236.

［2］刘扬.年青人急性心肌梗死误诊21例临床分析.中华全科医学，2010，8(6):689-690.

［3］杨立沛，孙雪莲.急性腹痛病例的解析思路.中国全科医学，2010，13(5D):65.

［4］张文博.心血管病诊断常见误区与防范.北京:人民军医出版社，2008，93-95.

［5］张树基，罗绮明.内科症状鉴别诊断学.第3版.北京:科学出版社，2011:87.

［6］张克勤，夏维波.内分泌科精要.南京:凤凰出版传媒集团江苏科学技术出版社，2009:415-417.

［7］张文博.心血管病诊断常见误区与防范.北京:人民军医出版社，2008:91.

［8］国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知化学药和生物制品卷2010年版.北京:中国医药科技出版社，2011:298-299.

［9］陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学.第17版.北京:人民卫生出版社，2011:655.

［10］国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知化学药和生物制品卷2010年版.北京:中国医药科技出版社，2011:581.

［11］国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知化学药和生物制品卷2010年版.北京:中国医药科技出版社，2011:730-731.

［12］陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学.第17版.北京:人民卫生出版社，2011:13.

［13］法律出版社法规中心编.新编常用法律小全书(注释版).北京:法律出版社，2008:409.

［14］卫生部政策法规司编.中华人民共和国卫生法规汇编(2006-2007).北京:法律出版社，2008:268.