荣晓瑞

吉林市职业病防治院，吉林吉林 132000

矽肺结核是矽肺与结核两种病共存的复合病变,两者除相互促进恶化进展外,由于患者全身免疫功能低下,易合并咳血、呼吸道感染、气胸、肺心病和呼吸衰竭。矽肺结核并发的呼吸衰竭主要是慢性呼吸衰竭,导致患者活动耐力下降。为了提高患者的生存质量,促进患者康复,1993年9月—2012年8月对该院收治的40例矽肺结核合并呼吸衰竭患者实施综合性护理措施,取得了较好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者入院时有发热，盗汗，乏力，食欲不振，消瘦，不同程度的呼吸困难，咳嗽，咯血，胸痛，并发自发性液气胸，脓气胸，实验室检查大多数能检出痰结核菌阳性，血沉加快，胸片提示胸部有结核灶。40例患者中男性34例，女性6例，平均年龄58岁，男性占85%，女性占15%。

1.2 护理方法

病情观察：在矽肺并发结核大咯血40例患者中大多数表现为胸闷，心急，胸前区灼热感，头晕，喉部直发痒，口有腥味或痰中带血等如果出现上述症状，要立即通知医生进行抢救，防止大咳血。

临床上绝大多数患者都对咯血产生恐惧感，特别是初次咯血的患者恐惧的高潮大都发生在咯血的同时，持续时间的长短不一，有的只是在咯血发生的同时，止血后逐渐消失，有的持续数日或更长时间，恐惧的程度也很不相等，大咯血恐惧感严重，恐惧心里的产生大都是因为对咯血认识不够，错误的认为咯血量与病情成正比，止血后，由于担心咯血对身体的影响以及再次发生咯血的，恐惧心理难以消失，医护人员首先要镇静，一边安慰患者，一边解除患者的恐惧心理，配合治疗对精神紧张者按医嘱给予适量镇静剂如“巴比妥”等。

埋怨心理，咯血当时的埋怨心理主要是针对操作技术和抢救措施如：埋怨医务人员工作不到位，埋怨止血不能立即显效，对其咯血不够重视，或咯血前没有给予预防，或埋怨自己的单位和家属，这类患者有的发脾气，治疗和护理配合不主动，此心理因素产生除患者本身外，与医务人员耐心解释有关，因此对此类患者应该做好解释工作，以取得患者的配合。

求救自责心理，一般在发生大咯血时，患者显得格外着急，求救心切，有时咯血不能说话，常用手势向医务人员表示求救，他们抢救时配合主动，止血后能主动说出与病情有关的一切。由于反复咯血不止，性格变得内向，不少患者在咯血的当时，就有自责心理，责怪自己的身体不争气，这类患者沉默寡言，不愿与人交往，很少谈自己不同看法，长喜欢一个人独处。

绝望心理，常见于多次咯血，治疗无效或少量咯血并伴有全身衰竭的患者，疾病本身和某些操作带来的痛苦，对患者的长期折磨，加之病情不见好转，使他失去信心，这类患者在抢救时配合较差。

怀疑放任心理，患者主要对以下3点产生怀疑，咯血原因：竭力回忆咯血前自己的所作所为，有时胡乱猜疑，咯血的影响，不了解咯血队身体多大的影响，满腹疑虑止血药的效果，对某些止血药效果不相信，特别是以前的药物，有时拒绝用药或要求用某种药，经长期治疗病情无明显变化的患者易产生放任心理，患者认为反正也好不了了，任凭病情发展，对疾病不关心，即使咯血也习以为常，对医务人员的鼓励听不进去，病情的发展及后果，不愿考虑，得过且过。

要密切观察病情，嘱咐患者绝对卧床休息，按时测量血压，脉搏呼吸，准确记录咯血量，咯血次数和时间，若发现胸闷加重，或烦躁不安，紫绀等，立即给患者取头低较高位轻拍背部，以利于血块排出，保持呼吸道通畅，并通知医生抢救。

应保持病室清洁，温湿度适宜经常通风，相对湿度50%~60%，温度18~22℃使病人有一个良好的治疗环境，有利于患者早日康复，要避免受凉，尤其是在冬季，病人外出嘱患者增加衣服，戴口罩，以防感冒。劳逸结合尽量不要过分喜怒，以免使患者病情加重，饮食方面，应注意加强营养，在大咯血时要禁食，给予静脉补液咯血好转后，可给流食或半流食，热量不要过高，温度适宜，避免饮咖啡，等刺激性饮料。

矽肺合并结核咯血的患者卧位很重要，对咯血的患者要嘱病人平卧，头偏向一侧，颈部不要弯曲，不要增加任何活动量，轻微活动可能使咯血量增加，要防止精神紧张，避免一切刺激因素，尽量防止剧烈性刺激咳嗽，一旦出现咯血，要迅速使用物理疗法，胸部冷敷，当咯血时，除使患者安静外，尽量使血咯出，以防止发生窒息，避免在咯血中的不良因素，在咯血时伴有刺激性剧咳时必要时，遵医嘱投给镇咳药如：磷酸可待因。安慰患者讲清咯血的注意事项如患者过渡紧张，可投给镇静药，如：安定。使患者情绪稳定和全身过度紧张的肌肉松弛下来。

要应用止血剂，在40例矽肺合并结核咯血的病例中，以普遍应用止血药vK安络血。咯血较明显者，曾用过三七粉和云南白药只用口服药影响止血速度，要立即使用25%葡萄糖40 mL加脑垂体后叶5~10单位缓慢静注，必要时对严重病例，可用5%葡萄糖500 mL加脑垂体后叶5~10单位缓慢静点，也可以用6-氨基乙酸，羧基苄胺止血。

防治病发症在抢救咯血时由于患者精神紧张，咯血时用力屏气，防止咯出容易产生吞咽动作或喉痉挛发生窒息而死亡，这时医护人员必须提高警惕随时做好急救准备，切忌惊慌失错，对大咯血窒息的患者，急救的最简单方法，将患者倒置，取足高头低位，一面拍击背部，一面吸出口腔血块，同时给予吸氧，有时可达到缓解呼吸道阻塞的作用，在挽救患者生命条件允许时可进行气管吸血液和应用双腔导管，吸引血块，防止感染，必要时加压吸氧。抢救后如引起支气管肺炎或肺水肿，而加重呼吸困难时应随时做气管切开。

2 讨论

①护士应掌握咯血的基本知识及抢救技能，保证抢救器械齐全，性能良好，药品齐全。②肺结核大咯血 24 h内可随时发生，夜间发生率较高，故夜班人员应该多巡视病房，一旦出现咯血或有先兆，应及时预建静脉通道并及时通知医生，对有先兆而暂时未咯血者，应在常规输入液体后预留静脉通道，以备急用。③咯血时嘱患者取头低患侧卧位，以减少患侧肺部的活动，若出血部位不明确，取平卧位，头偏向一侧，不宜搬动和转送以免加重咯血，止血后根据患者耐受情况取半坐位或自动舒适体位为宜。患者取半坐位，可减少腹腔及下肢的回心血量，右心室排血量下降，肺动脉压降低，肺血管不宜破裂，可防止咯血，肺结核好发双肺尖后段，半坐位时，由于重力作用肺上部血流量减少有利于止血。④大咯血患者极易发生窒息，故应密切观察咯血颜色，量及患者精神和意识状态。大咯血突然停止，胸闷，极度烦躁，表情恐惧，精神呆滞，或喉头作响，随即出现呼吸浅快或呼吸骤停，或面色发紫，或目瞪口张，大汗淋漓，双手乱抓，昏迷或大小便失禁为窒息发生的先兆。一旦确立应立即抱起患者下身使其倒置，躯干与床成45~90°角，并拍击背部，引出血管内积血，防止血液淹溺整个肺部，用开口器撬开牙齿，挖出咽喉部血块，必要时进行气管插管对血块连续负压吸引。

3 结语

该文对矽肺合并结核并发咯血的原因，治疗及护理做了简要概述，对咯血患者首要问题是耐心说服安慰，消除其紧张恐惧情绪，密切观察病情变化，为提供医生诊疗参考积极控制咯血的不良因素，根据患者不同的心理素质，恰到好处运用安慰语言，帮助患者消除有害心理因素，同时与单位取得联系，安排好患者的生活及护理等事宜，对咯血的患者应用止血剂，对窒息的患者急救时应高度负责，保持镇静，切忌惊慌失措，要分秒必争在如无设备的条件下，倒置患者，拍击背部，有时也可挽救患者生命。定期开展职业性预防医学的科普讲座搞好心理咨询，增强患者对疾病的正确认识，有利于疾病尽快的康复。

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