蒋晨霞

河北省石家庄市第一医院手术室，河北石家庄 050000

膀胱癌是目前泌尿系最常见的肿瘤[1]。膀胱根治性切除术是治疗肌层浸润性膀胱癌及膀胱灌注治疗无效的复发性高级别非浸润性膀胱癌的金标准[2]。Malkowicz等[3]总结5年存活率达75%~80%。随着手术技巧的不断提高及设备的进步已逐步实现了原位膀胱、自控排尿并可保留患者的性功能,使患者消除了切除膀胱的顾虑,大大改善了术后生活质量[4]。腹腔镜手术应用于膀胱癌等盆腔脏器肿瘤的治疗技术难度大，腹腔镜膀胱根治性切除术仍仅能由部分腹腔镜技术熟练的医师完成[2]。2011年7月，该院在专家指导下开展了第一例腹腔镜下腹腔镜根治性膀胱切除术原位可控性回肠膀胱术,现将手术护理配合情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男性，59岁，间断性无痛性血尿3周，经术前常规检查、体格检查、B超检查、CT、MRI检查，行膀胱镜检查并取活检，经病理检查确诊为浸润性膀胱。患者一般情况尚可，无明显手术禁忌症。

1.2 手术方法

在腹腔镜下进行膀胱根治性切除术、盆腔淋巴结清扫，通过腹部小切口取出切下的膀胱、淋巴组织等标本。在距回盲部15 cm左右取约40 cm回肠，恢复肠道连续性后，制作U型回肠储尿囊。将两侧输尿管与回肠储尿囊两侧后顶部分别吻合。将回肠储尿囊回纳腹腔，在腹腔镜下将储尿囊底部正中与尿道进行吻合。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 术前1 d由巡回护士访视病人，翻阅病例，详细了解病情及各项检查情况。做好术前宣教、注意沟通技巧，耐心向病人及家属介绍术前注意事项，耐心解答病人及家属提出的问题，了解病人心理状态，鼓励病人消除恐惧和焦虑心理，以最佳状态迎接手术。

2.1.2 病人的饮食及肠道按胃肠手术要求准备

2.1.3 仪器设备、器械物品准备

手术所需主要仪器设备包括：① 腹腔镜系统；②超声刀主机、③高频电刀；④中心吸引装置；⑤图文工作站。

手术所需器械物品腹腔镜手术专用器械一套 （包括10 mm30°镜头、5 mm无损伤抓钳、分离钳、剪刀、持针器、Hem-o-lock施夹器、钛夹钳、Trocar（其中 10 mm Trocar 2 个、5 mmTrocar 3 个)、吸引冲洗管道、气腹管道、单双极电凝导线、及腹腔镜辅助器械基本包；回肠膀胱术器械需另备：蚊式钳10把、尿道探子单包、肠钳单包、400 mL生理盐水+100 mL碘伏溶液。

2.2 手术配合

2.2.1 巡回护士配合 ①检查手术间内各种设备物品是否齐全、适用，根据手术需要落实、补充、完善一切物品。②保持手术间整洁、安静。手术间温度维持在22~25℃，湿度40%~60%。③病人进入手术间，严格按流程与手术医生、麻醉医生共同进行手术安全核查。④态度柔和，安慰病人，减轻病人的紧张情绪。⑤为病人建立静脉通路，常规术前30 min滴注抗生素，预防感染。协助麻醉医生做好中心静脉、动脉穿刺及麻醉，全麻后留置尿管。⑥手术开始前20 min和器械护士共同清点器械用物并登记。⑦麻醉成功后，协助手术医生摆好体位，患者取仰卧位、头低足高、头部降低15°，臀部垫高10 cm，右侧上臂外展，左侧上肢内收，用中单约束稳妥，肩部用肩带约束，防止患者身体滑脱、移位。由于手术时间较长要注意对病人肢体关节、骨骼隆突部位的保护，身体暴露部位注意遮盖，以利保温。⑧连接设备仪器。腹腔镜显示仪放于距手术床尾部20 cm处。

2.2.2 器械护士配合 ①麻醉成功后，协助助手消毒，铺手术巾。和助手一起连接显示器、冷光源、气腹机、超声刀、高频电刀等管线。②建立气腹。采用五点穿刺法：第一点在脐上方插入10 mmTrocar,放置 30°腹腔镜，腹腔气压维持在 1.33～1.86 KPa，进气约3~4 L。在腹腔镜监视下置入其余4个Trocar。第二（左置10 mmTrocar）、三穿刺点分别在左右腹直肌旁脐下约1～2 cm位置,插入Trocar。第四、五穿刺点在左右髂前上棘上方2~3 cm处插入2个5 mmTrocar。术者经第2、4 Trocar操作;第一助手经第3、5Trocar操作。③腹腔镜下根治性膀胱切除术：手术主要使用超声刀来进行组织的切割、分离、止血，使用hem-o-lock生物夹和钛夹进行组织结扎止血。主要步骤如下：①游离输尿管：在髂总动脉分叉处找到输尿管,将其提起并向下游离至膀胱壁外,切断并置管。②双侧盆腔淋巴结清扫[5]：从髂总动脉分叉处开始游离髂内外动静脉周围及闭孔神经淋巴脂肪组织，用超声刀切断，离断脐动脉，用钛夹夹闭止血。两侧淋巴结按区域不同放置于不同的标本袋。③游离膀胱后壁，游离输精管后切断,游离精囊至前列腺基底部：精囊底部外侧有精囊动脉,用hem-o-lock夹闭后用超声刀切断。将左右输精管、精囊向前牵引，在其下方2~3 mm处横行切开狄氏筋膜,在狄氏筋膜间隙游离膀胱后壁与直肠，钝性分离狄氏间隙显露前列腺后间隙。④游离膀胱前壁：切开盆筋膜游离并显露耻骨前列腺韧带。⑤缝扎阴茎背深静脉复合体：游离膀胱前壁用超声刀切断耻骨前列腺韧带，2-0薇荞线缝扎阴茎背深静脉复合体。⑥游离膀胱侧韧带：用超声刀分离膀胱侧韧带。⑦离断尿道：在缝扎线的近端切断阴茎背深静脉复合体，打开前列腺筋膜，在筋膜内游离前列腺及前列腺尖部尿道，注意保留双侧性神经。紧贴前列腺尖部剪断尿道，将膀胱、前列腺、精囊、输尿管残端完整切除。创面彻底止血，重新插入F20导尿管。⑸采用腹壁小切口，在腹腔外制作回肠膀胱。需要另准备一套肠道温和器械。

向下扩大脐上观察镜Trocar切口至4~5 cm，取出切下的组织。将两侧输尿管从切口引出。将回肠拉至切口外，距回盲部15 cm截取40 cm回肠，将回肠做端端吻合，恢复肠道连续性，缝合肠系膜缺损裂孔。将截取的回肠沿系膜缘纵行切开形成肠片，用400 mL生理盐水+100 mL碘伏溶液清洗肠腔黏液分泌物后，对折，U形折叠，2-0薇荞线连续缝合形成U形膀胱，用4-0薇荞线作连续内翻缝合，形成储尿囊。在储尿囊后顶部两侧各戳一小口，将内置双J管于输尿管末端再插入储尿囊内1 cm，用4-0薇荞线缝合输尿管外膜肌层与储尿囊开口全层5～6针。2根双J管经F20尿管导引经储尿囊最低点开孔引出尿道外口。再次将F20导尿管经尿道插入储尿囊。将储尿囊放回腹腔，关闭腹壁切口，再次打开气腹，在腹腔镜下进行储尿囊与尿道吻合，用2-0薇荞线吻合6针，吻合完毕后，经导尿管注水充盈新膀胱，检查新膀胱有无漏液，检查腹腔有无活动性出血。⑹与巡回护士共同清点器械、纱布、缝针，关闭气腹，盆腔置引流。手术历时6 h,术中麻醉效果满意，生命体征平稳。

3 讨论

腹腔镜根治性膀胱切除原位可控性回肠膀胱术是泌尿外科技术难度较大的手术之一，手术的成功除了与术者助手操作熟练与否,经验多寡有关,手术室护士的配合熟练程度也至关重要,有条理有准备的手术配合、细心周到的围手术期护理是手术成功的必要条件，可以帮助手术医生顺利愉快的完成手术，缩短手术时间，降低手术成本和风险。

[1]吴阶平.泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2005:921.

[2]马潞林，刘可.腹腔镜技术在膀胱根治性切除术中的应用[J/CD].中华腔镜外科杂志，2011，4（3）：163-166.

[3]Malkowicz SB,Van Poppel H,Mickisch G,et al.lMuscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder[J].Urology,2007,69(1 Suppl):3-16.

[4]薛春晓.膀胱癌治疗方法的选择[J].临床医学：2011，31（7）：49

[5]许可慰，黄健，林天歆，等.腹腔镜根治性膀胱切除术中盆腔淋巴结清扫的技术改进[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志，2009，3（3）：195-199.