曾黎贞 福建省莆田市妇幼保健院 351100

剖宫产术是产科临床应用最多的解决难产的重要手术之一，是在危急情况下抢救婴儿、保护母亲的重要手段。近年来由于剖宫产术式的完善，医务人员为避免医疗纠纷等各种原因，剖宫产率不断上升，再次剖宫产率也随之升高，本文通过对137例二次剖宫产病例资料的回顾性分析，探讨选择不同腹壁切口对二次手术的利弊。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2005年1月－2010年1月入我院行二次剖宫产的病例137例，孕妇年龄21～39岁，孕周37～41＋3周，距上次手术时间最短2年，最长13年。前次剖宫产均为子宫下段横切口，无子宫切口延裂，本次在腰硬联合麻醉术下行二次剖宫产术，术中常规缝合壁层腹膜，附加双侧输卵管结扎。

1.2 方法

1.2.1 分组方法：依前次剖宫产术的具体术式不同，对137例进行分组，具体分组依据：缝合或不缝合壁层腹膜，腹壁横切口、纵切口。

1.2.2 分析指标：第2次剖宫产手术开始至进腹时间T1（min），手术开始至胎儿娩出时间T2（min），手术总时间T3（min）以及术中出血量，腹壁切口组织为无粘连或轻度粘连，如腹肌与筋膜粘连紧密，解剖层次不清，为重度；腹腔粘连状况：子宫原切口处与临近组织粘连为轻度，大网膜部分粘连于切口为中度，子宫体前壁与前壁层腹膜广泛粘连，进腹进宫腔困难为重度。

1.3 统计学处理 所得计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，进行统计学分析。

2 结果

2.1 各组资料的比较 孕妇年龄、孕周、新生儿体重差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 腹壁切口选择 137例中第1次剖宫产腹壁横切口81例，纵切口56例，二次手术均剔除原腹壁瘢痕进入腹腔，统计结果显示前次腹壁横切口二次剖宫产的T1、T2、T3均比前次腹壁纵切口的长，经χ2检验，P＜0.05，具显著性差异；腹壁横切口后引起的腹壁切口粘连较腹壁纵切口严重，经χ2检验，P＜0.05，具显著性差异；而术中出血量及腹腔粘连比较，经χ2检验，P＞0.05，无明显差异性。具体见表1、2。

表1 不同腹壁切口对二次手术时间的影响±s，min）

表1 不同腹壁切口对二次手术时间的影响±s，min）

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表2 不同腹壁切口对二次手术中出血及腹壁粘连的影响

2.3 缝合或不缝合壁层腹膜 腹壁纵切口56例均缝合腹膜，腹壁横切口81例中，第1次剖宫产缝合腹膜46例，未缝合腹膜35例，统计结果显示第1次术中缝合或不缝合壁层腹膜对二次手术的术中出血量及腹腔粘连比较，经χ2检验，P＞0.05，无明显差异性。具体见表3。

表3 第1次术中缝合或不缝合壁层腹膜对二次手术的影响

3 讨论

3.1 下腹壁切口的选择 下腹壁横切口因同皮肤张力线行向一致，切口愈合较为美观，且术后疼痛轻、恢复快、住院时间短以及不易出现腹壁疝等优点，近年被越来越广泛的应用于妇科手术及剖宫产术。但下腹壁横切口的缺点是手术中腹直肌剥离面大，损伤出血增加，因而会造成二次手术时由于腹直肌与前鞘及腹膜粘连严重，手术操作更困难，解剖层次不清时易误伤膀胱，造成严重后果。本文结果显示，下腹壁横切口因腹壁切口组织粘连发生比例高于腹壁纵切口，因而二次手术的进腹时间及至胎儿娩出时间、手术总时间均大于下腹纵切口，一旦遇到胎儿宫内窘迫等危急情况，进腹进宫困难则胎儿风险加大，因此对有可能二次开腹行盆腔手术的病人，笔者认为选择下腹部纵切口不失为一种更明智的选择，以利于二次手术的操作，减少手术创伤。

3.2 剖宫产术中缝合或不缝合壁层腹膜的比较 新式剖宫产术特点之一为不缝合腹膜及膀胱腹膜反折，并认为不缝合腹膜节省时间、节省缝合材料、减少异物反应、粘连及术后疼痛［1］，但很多临床医生对不缝合壁层腹膜是否会加重腹腔粘连仍有疑虑，从缝合腹膜到不缝合腹膜是手术发展史的一大改革。本文结果显示根据首次剖宫产是否缝合壁层腹膜将病例分为两组，比较二次剖宫产的手术开始到胎儿娩出时间、总手术时间、术中出血、腹腔粘连情况，两组结果差异均无统计学意义，说明首次手术不缝合腹膜并不会加重腹腔粘连。

［1］ 马彦彦.新式剖宫产术〔M〕.第2版 .北京：北京科学技术出版社，2002.