高志涛

桡骨远端骨折系指发生于旋前方肌近侧缘以远部位的骨折，包括Colles骨折、Smith骨折和Barton骨折，近年来随着人口老龄化社会的日益严重，其发生率有逐年升高趋势［1］。传统保守治疗往往导致畸形愈合、桡腕及桡尺关节骨关节炎、正中神经卡压、顽固性腕关节痛等，因此，越来越多的学者对桡骨远端不稳定骨折采用切开复位内固定手术治疗已经答成共识［2，3］。对于桡骨远端骨折向掌侧移位者多采用掌侧切口，而桡骨远端骨折向背侧移位者多采用背侧切口，近年来笔者尝试性探索采用掌侧切口，复位固定桡骨远端向背侧移位的骨折类型取得了较好的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2007年1月至2010年1月我院手术治疗桡骨远端不稳定骨折20例，其中男8例(以青壮年为主)，女12例(以中老年居多);年龄最大84岁，最小18岁，平均年龄(55.4±18.5)岁。受伤至手术时间3～24 d，平均(11.2±6.5)d。合并冠心病3例，高血压4例，慢支炎肺气肿1例，大隐静脉曲张1例，糖尿病2例。所有患者均为新鲜的，单侧桡骨远端闭合性骨折，其中左侧11例，右侧9例。依据AO/ASIF标准对本组病例进行分型［4］:A2型7例，A3型4例，B1型3例，B2型2例，B3型1例;C1型2例，C2型1例。

致伤原因:交通事故伤9例(45.00%)，高处跌下伤4例(20.00%)，摔伤4例(20.00%)，重物砸伤3例(15.00%)。损伤情况:桡骨短缩17例，短缩4～12 mm，平均(7.4±3.5)mm;关节面骨折移位、塌陷12例，程度3～10 mm，平均(6.8±2.1)mm;掌倾角-5°～25°，平均(-12.5 ±3.5)°;尺偏角 4°～0°，平均(2.5±0.5)°;骨块移位伴桡腕、桡尺远侧关节半脱位9例，占45.00%。

1.2 手术方法 臂丛麻醉后，取桡掌侧切口，切开皮肤、深筋膜，从掌长肌腱和正中神经之间直达桡骨，将正中神经和桡侧腕屈肌、桡动脉一起牵向桡侧，显露旋前方肌。尽量靠近桡侧离断旋前方肌止点，显露桡骨远端。首先整复桡骨干骺端骨折，恢复掌倾角和尺偏角，保持关节面平整，用克氏针临时固定，然后复位桡骨干骨折，用2枚克氏针斜向固定。复位后发现有明显骨缺损，将“T”形纯钛锁定接骨板置于桡骨远端掌侧近关节缘2～3 mm水平，先固定远端锁钉，再进一步利用钢板弧度撬拨恢复掌倾角，固定近端锁钉。若干骺端粉碎严重不能完全用螺钉固定时，复位后由于干骺端无法提供足够强度的骨性支撑，为克服骨折复位的丢失，用自体髂骨块支撑植骨，则保留克氏针，边取针边改用适当直径的可吸收螺钉或可吸收棒固定。

1.3 术后处理及功能锻炼 术后给予给常规预防性抗炎等处理，用石膏托固定患肢4周。术后3 d，行掌指和指间关节伸屈锻炼，4周后开始指导下循序渐进地腕关节功能锻炼。

2 结果

所有病例术后随访时间3～24个月，平均12.5个月。X线片显示全部骨折均在6个月内骨性愈合，关节面光整无创痕。9例伴桡腕、桡尺远侧关节半脱位者全部复位，无一例桡骨轴向短缩及复位丢失;骨折愈合后测量掌倾角及尺偏角，除1例因术后制动不良外，其余基本恢复在正常范围内。

功能恢复情况:术后关节活动度掌屈35°～85°，平均55°，背伸20°～85°，平均 55.5°，桡偏 10°～30°，平均 20.5°，尺偏 15°～35°，平均25.4°，前臂旋前 60°～90°，平均 80.5°，旋后50°～80°，平均75.5°。

根据改良Mcbride评分［5］就患者主诉疼痛及对生活的影响、功能、握力满意程度;临床检查腕关节活动度、握力、外观有无畸形;X线检查关节面复位情况，桡骨短缩程度;掌倾角、尺偏角恢复情况，有无骨性关节炎的改变及并发症进行综合评价，治疗结果分为优、良、可、差四级。本组患者优11例(55.00%)，良6例(30.00%)，可 2例(10.00%)，差 1例(5.00%)，总优良率85.00%。

3 讨论

3.1 手术治疗的适应证 桡骨远端骨折是临床上常见骨折，传统的治疗方法主要以手法复位夹板或石膏外固定为主，并且对大多数桡骨远端的简单骨折可以获得较为满意的临床疗效，但对于复杂的不稳定的桡骨远端粉碎性骨折，尤其是关节内骨折，单纯的手法复位夹板或石膏外固定很难获得满意疗效，而造成关节面的台阶不能恢复，桡骨长度不能恢复，下尺桡关节分离，发生创伤性关节炎，顽固性腕关节疼痛及关节功能障碍等并发症。因此对于不稳定的桡骨远端骨折，即骨折原始移位存在掌倾角向背侧倾斜超过15°桡骨缩短大于5 mm，关节内粉碎骨折，关节面移位大于2 mm，目前公认的观点是应该积极地手术治疗［2］。

3.2 掌侧入路的优缺点 桡骨远端特有的解剖结构，掌侧皮质较背侧厚，掌侧骨面较平，而背侧存在Lister结节，常影响钢板的放置，掌侧有旋前方肌将钢板与肌腱隔开，钢板与肌腱之间不产生直接摩擦而背侧钢板与肌腱直接接触，故常生严重的拇长伸肌腱的磨损，甚至断裂。有研究结果显示桡骨远端不稳定骨折采用掌侧入路同时置接骨板，能顺利恢复桡骨远端解剖结构，其治疗效果满意［3］。因此对于不稳定的桡骨远端骨折行切开复位内固定术，常采用掌侧入路;但对于背侧粉碎严重者，需采用背侧入路。也有一部分骨折需掌侧入路与背侧入路联合应用。故，在临床上需灵活运用。

3.3 手术方式 本组病例采用前臂掌面桡侧做切口，一般长约7.5 cm，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜。沿掌长肌和桡侧屈肌之间分离。将桡侧腕屈肌和拇长屈肌拉向桡侧，掌长肌、正中神经和其他肌腱拉向尺侧。沿桡骨止点处切开旋前方肌，切开并剥离骨膜，显露骨折端，整复骨折端，桡骨远端掌侧解剖板固定。一般骨缺损严重的植骨。直视下检查固定是否牢固，术中透视显示骨折已复位，关节面平整，掌倾角、尺偏角及桡骨长度已恢复，充分止血，冲洗切口，修复旋前方肌，逐层缝合，牢固包扎。若术后骨折端不稳定的需行石膏托外固定3周。本人通过临床观察，一般软组织愈合后(3周)开始行腕关节功能锻炼，但手的功能活动可视具体情况而定，经随访术后功能恢复均很满意。有学者认为术后骨折端稳定的，可早期开始功能锻炼，有学者建议骨折端不稳定的，术后两周就开始功能锻炼［6，7］。本人持不同观点，到目前为止对于桡骨远端骨折术后功能锻炼的最佳时机选择尚没有统一的观点，因此，本人就腕关节功能锻炼的时机仍保留自己的观点。因，只要病例选择恰当，掌侧入路植入解剖板手术治疗桡骨远端不稳定骨折均能获得满意的疗效。

［1］LutskY K，Boyer M I，Steffen J A，et al.Arthroscopic assessment of intraarticular distal radius fractures after open reduction and internal fixation from a volar approach.Hand.Surg Am，2008，33(4):476-484.

［2］Dennison D G.Open reduction and internal locked fixation of unstable distal uln a fractures with concomitant distal radius fracture.Hand.Surg.Am，2007，32(6):801-805.

［3］刘振武，颜继英，杨朝晖，等.掌侧入路锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折.华西医学，2010，25(1):134-136.

［4］王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等译.骨折治疗的AO原则.北京:华夏出版社，2009:366-369.

［5］蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准.北京:人民卫生出版社，2011:46-46.

［6］刚毅.桡骨远端不稳定骨折手术内固定治疗效果观察.中国医药指南，2011，10(9):263-264.

［7］张双喜，何相臣.掌侧入路“T”形锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折.海南医学，2011，22(17):75-77.