王振雷 王晓晖 李成靖

体重10公斤以下先心病患儿体外循环管理

王振雷 王晓晖 李成靖

目的对68例体重在10公斤以下先心病患儿的体外循环工作进行回顾性分析总结。方法29例浅低温，31例采用中低温，8例应用深低温，32例应用超滤技术;全组应用血浆、白蛋白、少白细胞悬浮红细胞预充。结果术后无死亡，肺部感染3例。肺不张2例，无肾功能衰竭。结论婴幼儿的体外循环管理要求良好的心肌保护、肺保护，适宜的血液稀释保证胶体渗透压，转中精细地体外循环管理，并运用超滤技术，清除多余水分及炎性介质。

体外循环;肺保护;超滤

我院自2008年1月至2012年1月，对68例体重10公斤以下的先心病患儿，行在体外循环下的心脏直视手术。现将手术中的体外循环管理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组共68例，其中男39例，女29例;年龄3～21个月，平均(10.5±4.38)个月;体重3.5～9.6kg，平均(7.52±2.15)kg。

1.2 病种分布 房间隔缺损4例，室间隔缺损32例，室缺合并其他畸形23例，法洛四联症6例，右室双出口1例，完全性肺静脉异位引流2例。

1.3 体外循环设备及耗材 德国尤斯特拉体外循环机，卫金帆体外循环管道，全组采用国产膜肺(希健-Ⅰ型)58例，进口膜肺(Polstan)4例，西京95型鼓泡式氧合器6例。

1.4 体外循环方法 预充:本组采用复方氯化钠预充，另外加入少白细胞悬浮红细胞、冰冻血浆、人血白蛋白、氨甲环酸，25%硫酸镁，部分患者使用乌司他丁、654-2等药物。其中浅低温29例，中低温31例，深低温8例，心肌保护采用4℃高钾晶体心肌保护液(St.Thomas)。每30分钟复灌一次。

1.5 转中管理 根据患儿病种及手术时间选择体外循环方法。转前预充液适当加热，转中根据 MAP、SVO2、血气、乳酸、Hct等指标的监测来调整流量、运用超滤技术。深低温低流量时血压往往较低，保证静脉引流通畅，才能保证组织的灌注压。复温时逐渐提高Hct，并根据需要加入血制品，根据温度逐步提高灌注流量。

2 结果

全组转流体外循环时间22～185min，平均(65.12±28.44)min;主动脉阻断时间15～132min，平均(38.26±19.64)min;开升主后自动复跳59例，除颤后复跳9例。全组术后无死亡病例，术后并发肺不张2例，肺部感染3例;术后呼吸机辅助时间在8～62h，平均(14±8)h，最后均痊愈出院。

3 讨论

3.1 肺保护 婴幼儿肺泡发育欠完善，肺泡壁厚、腔隙小、有较大的粘着力，同时肺部的弹性组织缺乏;肺血管丰实，毛细血管和淋巴间隙较成人宽，整个肺含血多、含气少，易被粘液堵塞，故易发生肺不张、肺气肿和肺后下部坠积性瘀血［1］。同时体外循环相关全身炎症反应及缺血-再灌注等因素造成肺部损伤。因此术后可能有肺不张、肺水肿的出现。我们采取的预防措施有:尽量选择生物相容性好的体外循环用品，减少白细胞激活、补体激活;转中有效的左心减压;以及乌司他丁、氨甲环酸、654-2等药物的应用;超滤的应用;加入白蛋白维持适宜的胶体渗透压，防止肺水肿。

3.2 超滤的应用 婴幼儿预充量少，常规超滤不容易进行。我们选用转中零平衡超滤，停机后行改良超滤，可以清除多余的水分，提高胶体渗透压，减轻术后肺水肿，减少术后出血和输血量，提高血细胞比容，改善肺功能，增加心排量［2］。清除炎性介质。

3.3 监测及管理 转中平均动脉压维持在40～60mm Hg，常温时全流量150～200ml/(kg·min)，体温下降时机体氧耗量降低，可以减低灌注流量。深低温流量可减至30～50ml/(kg·min)，此时MAP应高于20mm Hg，并一定保证静脉引流通畅，静脉压为负。转中SVO2保持在70%以上，监测HCT、血气及乳酸。血液稀释度控制在:Hct 18% ～20%。复温后通过加入红细胞、超滤等措施提高 Hct达到30%左右。

［1］段大为，杨景学.婴幼儿体外循环的特殊性.中华胸心血管外科杂志，2001，17:185-187.

［2］董培青.体外循环损伤与保护.第1版.北京:人民卫生出版社，2007，93.

261200山东省潍坊市坊子区人民医院ICU