包 华 赵秀杰 郑晓明

内蒙古呼伦贝尔市人民医院神经内科 呼伦贝尔 021008

缺血性脑血管病是指由于各种原因导致的脑血管堵塞，致使脑血管功能障碍，引起相关症状。具有高发病率、高致残率、高复发率和高病死率的特点，严重危害人类的健康和生活。目前在国内外对缺血性脑血管的治疗尚无理想的方法，因此，深入探讨缺血性脑血管病的危险因素并积极干预对降低其发病率、复发率，最终全面降低致残率和病死率具有重要意义。缺血性脑血管病的危险因素分为已经明确的危险因素和可能的危险因素，已明确的危险因素有高血压、吸烟、糖尿病、心房颤动、血脂异常等［1］，近年来，随着诊断技术日新月异，已使某些不明原因及危险因素日渐明朗，现将近年来的研究进展综述如下。

1 高同型半胱氨酸血症

60年代末，Mc Cully从病理上发现高胱氨酸尿症和胱硫醚尿症患者早期即可发生全身动脉粥样硬化和血栓形成，七十年代初又通过动物模型证实同型半胱氨酸血中蓄积可导致类似血管损害，八十年代人们提出高同型半胱氨酸血症（HHcy）是动脉粥样硬化和冠心病的一个独立危险因素。HHcy对脑血管病的影响，最早由Brattstrom［2］报道。目前许多研究显示，血浆总同型半胱氨酸与缺血性脑血管病危险呈显著的相关性，HHcy可能是缺血性卒中的独立危险因素［3］，是动脉粥样硬化（AS）和血管性疾病重要的独立的危险因素［4］，是颈动脉粥样硬化斑块形成的独立危险因素［5］，是慢性脑缺血的危险因素［6］。

HHcy可使血管内皮细胞选择性通透功能发生障碍、凝血系统损伤、平滑肌细胞增生、脂质代谢紊乱及促进低密度脂蛋白氧化，从而促进动脉粥样硬化的发生和血栓的形成［7］。

叶酸与维生素B6和B12联合应用，可降低血浆同型半胱氨酸浓度，但对于降低卒中风险的研究结果不一致。维生素预防卒中（Vitamin Intervation for Stroke Provention，VISP）研究发现［8］，补充高剂量维生素与低剂量维生素相比，同型半胱氨酸水平降低明显，但没有降低终点事件（脑梗死、心肌梗死、死亡）。一项随机研究的荟萃分析［9］则显示，补充叶酸使脑卒中风险降低了18%。

2 颈动脉粥样硬化

动脉粥样硬化（Atherosclerosis）是一组动脉硬化的血管病中常见的最重要的一种，其特点是受累动脉病变从内膜开始。一般先有脂质和复合糖类积聚、出血及血栓形成，纤维组织增生及钙质沉着，并有动脉中层的逐渐蜕变和钙化，病变常累及弹性及大中等肌性动脉，一旦发展到足以阻塞动脉腔，则该动脉所供应的组织或器官将缺血或坏死。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。颈动脉粥样硬化开始发生在20～30岁，由于颈动脉管壁与壁腔比相对较薄，有足够的空间使粥样硬化病变过程尽可能地演变，所以可见到脂纹、纤维斑块和混杂斑块等各种病理改变，并可见到粥样溃疡和局部血栓形成，可有钙化和斑块内出血。由于上述病理改变，可导致同侧脑组织低灌注而产生一过性脑缺血症状，或者由于易损斑块的小栓子脱落引发脑梗死。具有上述颈动脉狭窄病理变化，而尚未发生临床症状的颈动脉狭窄称之为无症状性颈动脉狭窄。近年来关于颈动脉粥样硬化与缺血性卒中的关系已有大量的临床研究，均表明颈动脉粥样硬化是缺血性卒中的主要危险因素［10－12］。西方 报 道 缺血性卒中 30% 是 由 颈 动脉 病 变 引起［12］，认为颈动脉的管壁变硬、内中膜增厚、内膜下脂质沉积、斑块或溃疡形成及管腔狭窄等，与脑血管病的发生显著相关［11］。同时多项研究结果显示，颅外动脉粥样硬化是欧美白种人缺血性卒中的主要原因；颅内动脉粥样硬化则是亚洲、黑人的主要原因［13－15］。无症状颈动脉狭窄已被列为我国卒中一级预防的危险因素［16］。

3 肥胖

全身及局部体脂含量测定及评估方法常用的是体质指数（BMI），用于诊断全身肥胖及腹型肥胖。一些研究发现，体质指数的增加会增加缺血性脑卒中的发病风险。并且证明BMI是脑卒中一个独立的、具有显著统计学意义的预测指标。如美国前瞻性研究了21414名男医师，追踪观察12.5 a，共有631例缺血性脑卒中发生。体质量指数30kg／m2与缺血性脑卒中有关，体质量指数每增加一个单位，则缺血性脑卒中风险增加6%［17］。在评价肥胖和腹部体脂对缺血性脑血管病影响的研究中，腹部肥胖是更强烈的缺血性脑血管病风险预测因子［18］。国内对10个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为2.0［19］。肥胖对人体的致病机制可能为：（1）肥胖导致高血压、高血脂、高血糖。（2）脂肪组织是一种能释放多种促进动脉粥样硬化、改变凝血和纤溶系统活性炎性介质的内分泌器官。有研究表明，肥胖者游离脂肪酸和肿瘤坏死因子α（TNF2α）等炎性介质诱发内质网持续应激，导致胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗可导致动脉粥样硬化。腹部脂肪代谢活性最高，腹型肥胖与炎性标志物C反应蛋白密切相关，有研究表明肥胖也可能是代谢综合征的始动因素。

4 缺乏体力活动

有规律的体育活动能够降低不同性别、种族和不同年龄层次人群的脑卒中风险。和缺乏运动的人群相比，体力活动能够降低卒中风险或死亡风险27%；与不锻炼的人群比较，中等运动程度能降低卒中风险20%。体力活动通过降低血压、控制心血管病、糖尿病和体质量等其他危险因素来发挥保护作用。

5 代谢综合征与脑卒中

代谢综合征（Metabolic Syndrome MS）又名胰岛素抵抗综合征。一种合并有高血压以及葡萄糖与脂质代谢异常的综合征，伴有低密度脂蛋白升高和高密度脂蛋白胆固醇降低。目前认为代谢综合征为脑血管事件的危险因素，其原因为胰岛素抵抗。胰岛素是身体内一种非常重要的激素，是由胰岛B细胞分泌的，主要作用于脂肪组织、肌肉组织和肝脏，具有多种生理作用，是人体内惟一的一种降低血糖的激素。所谓胰岛素抵抗是指机体组织或靶细胞（如骨骼肌、脂肪及肝脏）对内源性或外源性胰岛素的敏感性和（或）反应性降低，因而导致正常量的胰岛素不能产生正常的生理效应，而需要超正常量的胰岛素才能达到正常的生理效应。影响胰岛素抵抗发生和发展的最重要的因素是肥胖，体力活动少和遗传因素，此外还有饮食结构、衰老和激素（特别是糖皮质激素和雄激素）等。国内李玉莲最新研究报道［19］，通过其对400例脑梗死和脑出血患者的回顾性分析显示，代谢综合征是脑梗死的独立危险因素。许风雷等［20］认为代谢综合征直接影响患者预后，而脑梗死病程越长、发病年龄越大MS发生率越高。

6 其他因素与缺血性脑卒中

此外口服避孕药、绝经后激素疗法、睡眠呼吸紊乱、高凝状态、炎症、尿酸、血浆高纤维蛋白原、遗传易感性、药物滥用、微量白蛋白尿、血液系统疾病、动脉炎、口服避孕药、偏头痛、精神因素、微量元素代谢紊乱如（低铜、低硒，高锌及铬缺乏等）可从不同方面影响糖、脂代谢、血压水平、动脉壁的完整性及凝血系统致缺血性卒中发生。综上所述，缺血性脑卒中的发病是多因素共同作用的结果，因此，对其危险因素及各种危险因素之间的内在联系的研究显得尤为重要，必须重视对各种危险因素的检测和预防，减少其发病率和病死率。

［1］中华医学会神经病学会脑血管病学组卒中一级预防指南撰写组 .中国卒中一级预防指南（2010）［J］.中华神经科杂志，2011，44：282－284.

［2］Brattstrom L，Lindgren A，Israelsson B，et al.Hyperhomocysteinaemia in stroke：prevalence，cause，and relationships to type of stroke and stroke risk factors［J］.Eur J Clin Invest，1992，22：214－216.

［3］Hankey GJ.Is homocysteine a modifiable risk factor for stroke［J］.Nat Clin Prac Neuro，l 2006，2（1）：26－33.

［4］Kelly PJ，Rosand J，Kistler JP，et al.Homocysteine，MTHFR 677C－＞T polymorphism，and risk of ischemic stroke：results of a meta－analysis［J］.Neurology，2002：59（4）：529－536.

［5］罗国刚，韩建峰，王琳，等 .血浆同型半胱氨酸与缺血性脑血管病患者颈动脉粥样硬化斑块的关系［J］.中国脑血管病杂志，2012，9（3）：123－124.

［6］裴巧玲，王爱枝 .高同型半胱氨酸血症与慢性脑缺血关系的相关性分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（11）：65－66.

［7］McCully KS.Vascular pathology of homosysteinemia：Implications for the pathogenesis of arteriosclerosi s［J］.Am J pahol，1969，56（1）：111－128.

［8］Toole JF，Malinow MR，Chambless LE，et al.Lowening homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke，myocardial infaction，and death：the Vitamin Interventionfor Stroke Pervention（VISP）randomized conteolled trial［J］.JAMA，2001，291：565－575.

［9］Wang X，Qin X，Demirtas H，et al.Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention：a meta－analysis［J］.Lancet，2007，369：1 876－1 882.

［10］Naghavi M，Libby P，Falk E，et al.From vulnerable plaque to vulnerable patient：a call for new definitions and risk assessment strategies：part－I［J］.Circulation，2003，108：1 664－1 672.

［11］Haffner SM，D’Agostino R，Mykkanen L，et al.Proinsulin and insulin concentrations in relation to carotid wall thickness：Insulin Resistance Atherosclerosis Study［J］.Stroke，1984，15：56－59.

［12］Sacco RL，Kargman DE，Gu O，et al.Race－ethnicity and determinants of intracranial athemsclemtic cerebral infarction.The northern manhattan stroke study［J］.Stroke，1995，26（1）：14.20.

［13］Segura T，Serena J，Castellanos M，et al.Embolism in acute middie cerebral artery stenosis［J］.Neurology，2001，56：497－501.

［14］Feldmann E，Daneault N，Kwan E，et al.Chinese－white differences in the distn＇bution of occlusive cerebrovascular disease［J］.Neurology，1990，40：1 541－1 545.

［15］Kurth T，Gaziano JM，Berger K，et al.Body mass index and the risk of stroke in men［J］.Arch Intern Med，2002，162（9）：2 557－2 562.

［16］Isozumi K.Obesity as a risk factor for cerebrovasculardisease［J］.Keio J Med，2004，53（1）：7－11.

［17］赵连成，武阳丰，周北凡，等 .体质指数与冠心病、脑卒中发病的前瞻性研究［J］.中华心血管病杂志，2002，30：430－433.

［18］Lee CD，Folsom AR，Blair SN.Physical activity and stroke risk：a meta analysis［J］.Stroke，2003，34：2 475－2 481.

［19］李玉莲 .代谢综合征与急性脑血管病相关性研究［S］.南昌大学医学院硕士学位论文，2009：1.

［20］许风雷，热依汗，王力 .脑梗死合并代谢综合征的并发症及预后分析［J］.2009，12（13）：28－29.