吴维国 邢志利 陈俏依 吴晓君

浙江省台州市博爱医院手外科，浙江台州 318050

1 临床资料

患者，男，35岁。因左手热压伤术后21 d中环指皮肤坏死入院。患者于21 d前因左手热压伤在外院行“清创左手骨折内固定肌腱关节囊修复术”，术后常规抗炎、活血、对症等治疗。现左手热压伤术后21 d，因左中环指部分皮肤坏死而转来笔者所在医院就诊。

入院后查体：左中指由掌指关节至近节远端背侧见面积约1.5 cm×3.0 cm皮肤坏死，界限清晰，肌腱组织外露；中节远端至指端背侧约1.0 cm×3.0 cm皮肤坏死，界限清晰，肌腱组织外露，甲床坏死；指端见1枚克氏针尾外露；左环指由近节背侧指横纹至指端背侧约1.0 cm×7.0 cm软组织坏死，界限清晰，可见伸肌腱1区包括止点坏死，甲床坏死；中节远端桡侧方分别见1枚克氏针外露。X线片检查：左中指末节指骨骨折，骨折对位对线良好，见1枚纵行克氏针内固定，在位准确；左环指可见中节骨折，对位对线良好，可见2枚克氏针交叉内固定，在位准确。

2 治疗

连续硬膜外麻醉+左侧臂丛麻醉下行手术治疗。术中扩除左手中环指坏死组织，左中指两个平面组织坏死，其中一个位于近节背侧面积约1.5 cm×3.0 cm软组织缺损，肌腱组织外露，另一个位于中末节背侧约1.0 cm×3.0 cm软组织缺损，肌腱及骨质外露，同时左环指由近节指横纹至指端背侧约1.0 cm×7.0 cm软组织缺损，骨质外露，并伸肌腱1区包括止点坏死，需行远节指间关节融合。

术中清创完毕，予以双氧水及生理盐水冲洗伤口2遍，左环指予以远节指间关节功能位融合，用2枚直径为1.0 mm克氏针交叉固定。于左腹部以左环指软组织缺损面积大出约20%设计皮瓣，切开皮瓣三边，留置环指尺侧一边做为皮瓣蒂部，将皮瓣修成真皮下血管网皮瓣，腹部创面直接缝合，再将皮瓣将左环指皮肤缺损区缝合；在左环指于腹部调整舒适位置后，以左中指由掌指关节至指端的长度设计皮瓣，将皮瓣蒂部设计于左中指桡侧方，也将皮瓣修成真皮下血管网皮瓣，腹部创面直接缝合，再根据左中指近节及中末节软组织软组织缺损情况，将皮瓣一分为二，分别修复左中指两个软组织缺损区。无菌包扎，适当外固定，术后常规抗炎、活血、对症等治疗。于术后17 d断蒂，皮瓣全部成活。随访1年，皮瓣少许色素沉着，质地可，外形较满意，皮瓣周缘有感觉，之后失访。

3 讨论

对于手部多处组织缺损，该患者较为特殊，既有一手多个手指皮肤缺损，又有一指多个部位皮肤缺损，处理起来比较复杂。因本例应用局部的带蒂岛状皮瓣修复难度较大，且供区的损伤也大；使用游离皮瓣修复，风险高及供区损伤大，患者不同意，故选择真皮下血管网的腹部带蒂皮瓣修复。

真皮下血管网腹部皮瓣，较传统的带有部分脂肪组织的腹部皮瓣血供略差，但取材多，供区可直接缝合，瘢痕隐蔽。如为单蒂皮瓣，则皮瓣可大可小，可根据创面不同形状采取相应的皮瓣，可为方形、椭圆形、梯形等多种形状。皮瓣的蒂部位置和方向设计灵活，可依据皮瓣的要求随意设计，对长宽比例也没什么要求[1-2]。但该患者为多蒂皮瓣，因为要在腹部设计多个皮瓣，所以既要考虑多个皮瓣的大小及设计先后，又要考虑皮瓣蒂的位置方向，还要充分利用腹部的自然曲度。

因该患者是一手多指及一指多部位的皮瓣，皮瓣的蒂部放置尤为重要，也是关系皮瓣成活的关键，因此皮瓣易发生蒂部扭转及卡压，故皮瓣的蒂部要设计合理，设计时要保持蒂部宽松，不能太紧，缝合张力适中，对患肢的体位要求也较高，易因体位引起的皮瓣本身及皮瓣蒂部扭转或卡压发生坏死，故术中及术后合理安排肢体的体位，可减少术后皮瓣坏死率的发生[3-8]。因该患者采用了真皮下血管网皮瓣修复，可较传统腹部带蒂皮瓣3周断蒂较早断蒂，可于2～3周（16～17 d左右）断蒂，可减少手部固定时间。术后因皮瓣本身已经较薄，外形较满意，不需再次整形，皮瓣术后远期可建立部分感觉。本皮瓣适用于多指及一指多部位背侧皮肤缺损[9-10]。

[1] 向文东，陈锋，孙微.应用皮瓣修复手部软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2001，24（2）：96.

[2] 张志新，刘志刚，路来金，等.带蒂皮瓣移位术及游离皮瓣移植术失败原因分析 [J].中华整形外科杂志，2003，17（4）：264.

[3] 王澍寰.手外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2002：115，190.

[4] 劳维蔼，吴焯鹏，谢国钧，等.不同皮瓣在指腹皮肤缺损修复中的疗效分析[J].中华显微外科杂志 [J]，2003，26（3）：225-226.

[5] 王德昌，傅洪滨，王一兵.人体皮肤组织学彩色图谱[M].山东科学技术出版社，1999：44-80.

[6] 王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：1313.

[7] 陆大鹏.腹部带蒂皮瓣修复手及前臂软组织缺损26例报告[J].广西医学，2002（2）：267.

[8] 沈祖尧.烧伤剖面修复与全身治疗[M].北京：人民卫生出版社，1993.

[9] 韦廷强.皮瓣修复指端缺损53例临床分析[J].微创医学，2011，6（5）：428-429.

[10] 胡长青，闫厚军，付贯忠，等.腹部皮瓣修复上肢复杂损伤26例[J].解放军医药杂志，2011，23（3）：32-34.