马网霞 王 爽

陕西中医学院，陕西西安 710054

睡眠呼吸暂停综合征是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征[1]。近些年来，由于临床工作者对睡眠疾病的认识不断提高，睡眠疾病的诊断率也不断提高。但临床工作中，仍常有误诊发生，对笔者所在医院2007～2011年不典型及少见单纯中枢性睡眠呼吸暂停综合征（CSAS中度）误诊误治患者1例进行探讨，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，63岁。因间断头晕6年，加重伴夜间阵发性呼吸困难3月入院。既往高血压病史2年，最高时150/90 mm Hg，吸烟40余年，否认高脂血症和冠心病家族史。6年前患者无明显原因出现头晕，晨起显著，伴嗜睡。未在意。两年前出现头晕伴胸闷，测血压150/90 mm Hg，心率90次/min，心电图大致正常，经颅多普勒超声（TCD）示：轻度脑动脉硬化。诊断为脑动脉硬化，给予控制血压、扩张脑血管、活血化瘀治疗半月，无明显效果。近3个月，患者反复夜间憋醒后感呼吸困难、心悸、胸闷、大汗淋漓，端坐位约20 min左右症状自行缓解。曾多次以“急性左心衰竭”在当地医院给予氢氯噻嗪片25 mg、1次/d，倍他乐克23.75 mg、2次/d、福辛普利片10 mg、1次/d口服。上述症状仍反复发作，少则1周发作1次，多则每日1次，晨起头晕加重，白天嗜睡。

为进一步诊治来笔者所在医院，以“冠心病”收住院，血常规示：RBC 4.8×1012、Hb 134 g/L，心电图示：心率86次/min，图形未见明显异常。血气分析示氧分压63 mm Hg。胸片及心脏彩超未见明显异常。入院后查冠脉造影RCA2段25%狭窄、LAD7段50%狭窄；其余血管未见明显异常。夜间发作时心电监护示：最低氧饱和度81%，呼吸频率不规则，有较长间歇，最长间歇达150 s。患者夜间睡眠有鼾声，并于长呼吸暂停后出现憋醒、呼吸急促、心悸、胸闷、大汗淋漓，查体双肺未闻及干湿性啰音。端坐位约半小时左右症状自行缓解。睡眠科会诊后，查多导睡眠图示：夜间睡眠（8 h）时呼吸暂停次数51次/h，最低氧饱和度81%。耳鼻喉科会诊后未见局部解剖异常。诊断为单纯中枢性睡眠呼吸暂停综合征。转入睡眠科，经氧疗，乙酰唑胺片（上海信谊药厂有限公司，H31021144）125 mg、3次/d，口服，增加呼吸中枢驱动力共1周，症状未再发作。出院后，继续家庭氧疗+乙酰唑胺片口服，随访1年，无夜间阵发性呼吸困难、心悸、胸闷发作。

2 讨论

2.1 定义和分类[1]

睡眠呼吸暂停综合征是指每晚7 h的睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或呼吸暂停低通气指数≥5次/h。其中呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止10 s以上；低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50%以上，并伴有血氧饱和度较基础水平下降4%以上；睡眠呼吸暂停低通气指数是指每小时睡眠时间内呼吸暂停加上低通气的次数。根据睡眠过程中呼吸暂停时胸腹运动的情况，分为中枢型、阻塞型和混合型，其中以阻塞型最常见。多数有神经系统或运动系统的病变。

2.2 病因及机制

神经系统病变，如血管栓塞或变性疾病引起的脊髓病变、脊髓灰白质炎、脑炎、枕骨大孔发育畸形、家族性自主神经发育异常等；或肌肉疾患，如膈肌的病变、肌强直性营养不良、肌病[2]。部分充血性心力衰竭也可出现呼吸暂停。其发病机制可能与以下疾病发生有关：（1）呼吸中枢受抑制，即由醒觉转入睡眠时呼吸中枢对各种不同刺激的反应性降低；（2）中枢神经系统对低氧血症和其他病理状态下引起的呼吸反馈控制不稳定；（3）吸气与呼气转换机制异常等有关[2]。

2.3 临床表现

嗜睡是睡眠呼吸暂停综合征白天最常见症状，由于夜间反复呼吸暂停、低氧血症，常有程度不同的头晕、疲倦、乏力、注意力不集中，夜间低氧血症对大脑的损害以及睡眠结构的改变，尤其是深睡眠时相减少可引起记忆力和判断力下降；当引起血压升高、颅内压、脑血流改变时会引起晨起头痛。打鼾、呼吸暂停是夜间主要症状，如呼吸暂停时间较长患者可能出现明显的发绀，呼吸暂停后会被憋醒而突然坐起、胸闷、心悸、心前区不适。中枢性睡眠呼吸暂停综合征者一般体形正常，睡眠时经常醒觉，轻度、间歇性打鼾，可有焦虑、抑郁症状。双肺听诊无干湿性啰音。

2.4 化验室检查

病程长，严重低氧血症者血红细胞计数及血红蛋白可有不同程度增加。病情严重或已并发肺心病、呼吸衰竭者有低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒。并发肺动脉高压、高血压、冠心病时胸片示心影增大、肺动脉段突出。有高血压、冠心病时，心电图出现左心室肥厚、心肌缺血、心律失常等变化。

2.5 诊断

根据患者睡眠时打鼾伴呼吸暂停、白天嗜睡、身体肥胖及其他临床表现可作出临床初步诊断。多导睡眠图监测是确诊呼吸睡眠暂停综合征的金标准，并能确定其类型及病情轻重。对确诊的睡眠呼吸暂停综合征应进一步病因诊断，如耳鼻喉及口腔检查，了解有无局部解剖和发育异常、增生和肿瘤。头颅及颈部的X线片、CT、MRI测定口咽横断面积，可作明显狭窄的定位或发现基础疾病。

2.6 治疗

中枢性呼吸睡眠暂停综合征应积极治疗原发病。如神经系统疾病、气道畸形等。应用呼吸兴奋药（乙酰唑胺、茶碱），增加呼吸中枢驱动力，改善呼吸暂停和低氧血症，氧疗。阻塞型睡眠呼吸暂停综合征应包括减肥、抬高床头侧位睡眠、戒烟酒、避免服用镇静药等一般治疗及手术治疗阻塞病因。

3 与慢性心力衰竭的区别

心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。临床上以左心衰竭最为常见，而左心衰竭常有程度不同的呼吸困难。睡眠呼吸暂停综合征常无器质性心脏病存在[3]。如高血压性心脏病、广泛前壁心梗、快速心律失常、严重慢性心律失常输液过多过快。有诱发因素，如感染、心律失常、血容量增加、过度体力劳动及情绪激动、治疗不当等。有肺淤血症状、体征，如咳嗽、咯白色黏痰或粉红色泡沫痰，双肺湿性啰音等[3]。X线检查及超声心动图可发现心脏扩大，室壁运动异常，瓣膜病变等。治疗以病因治疗、消除诱因为主。而睡眠呼吸暂停综合征是呼吸暂停时间过长，如＞10 s，患者常被憋醒，醒后可有气喘、胸闷、呼吸急促或窒息感，可不出现咳嗽、咯痰症状及肺部哮鸣音。睡眠呼吸暂停综合征可为高血压、冠心病的独立危险因素。

[1]赵忠新.临床睡眠诊疗手册[M].上海：第二军医大学出版社，2006：29-44.

[2]叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005：128-133，161-176.

[3]胡大一.心血管内科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：129-146.