卫德来

2005年4月—2011年12月采用双侧平衡去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤42例，单侧54例。双侧效果明显优于单侧。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年4月—2011年12月，收住重型颅脑损伤病人96例，行双侧去骨瓣减压术42例，其中男32例，女10例，年龄15岁～68岁，平均40岁；行单侧去骨瓣减压术54例，其中男38例，女16例，年龄12岁～65岁，平均38岁。入院时格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分：双侧组（A组）3分～5分24例，6分～8分18例；单侧组（B组）3分～5分26例，6分～8分28例。两组年龄、性别及入院时GCS评分无统计学意义（P＞0.05）。1.2 受伤方式 车祸或跌伤，着力点以顶枕部最多，其次为一侧顶部，均有明显对冲伤，受力部位颅内血肿或对冲部位颅内血肿。两组病人的受伤方式基本相似。

1.3 CT表现 头颅CT显示弥漫性脑肿胀28例，双额叶脑挫裂伤52例，一侧额颞叶脑挫裂伤、对侧额颞顶部硬膜下血肿10例，一侧额颞叶脑挫裂伤、对侧颞顶部硬膜外血肿6例。蛛网膜下腔出血90例，中线结构移位86例，双侧广泛性脑肿胀，环池消失6例。

1.4 治疗方法 从受伤到手术时间1h～5h，平均3h。A组先行肿胀较严重或先出现脑疝侧去骨瓣减压，采用双额颞顶问号大骨瓣开颅，切口起自颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶结节，向前至前额部发际下，中线部位留2cm，常规咬除蝶骨嵴，骨窗≥12cm×12cm，再行对侧去骨瓣减压，骨窗依脑肿胀程度决定大小。B组行脑疝侧或血肿明显侧标准去骨瓣减压术并血肿清除术。

1.5 术后处理 术后病人均入住重症监护病房，严密观察病情变化，常规给予脱水、激素、止血、预防感染及并发症等治疗，必要时行亚低温疗法。常规应用胰岛素，尽早行高压氧治疗。

2 结 果

本组96例，术后3个月，按格拉斯哥预后量表（GOS）评分评定预后。A组良好16例（38.0%），中残8例，植物生存2例，死亡6例（14.3%）；B组良好10例（18.5%），中残12例，重残10例，植物生存6例，死亡16例（29.6%）。A组良好率明显高于B组（P＜0.05），死亡率A组明显低于B组（P＜0.05）。

3 讨 论

重型颅脑损伤的致死率及致残率都很高，救活必须争分夺秒，越早解除脑疝及对脑干的受压，则越有希望恢复，生存可能性则越大。重型颅脑损伤可导致复杂的病理生理变化，继发性损伤如脑水肿或肿胀严重。脑肿胀的发生可形成颅内压增高，影响脑灌注，而颅内静脉回流受阻，形成恶性循环。自20世纪60年代以来，去骨瓣减压术被广泛应用于重型颅脑损伤和恶性脑肿胀病人的治疗，已取得了很好的疗效，挽救了大量危重病人的生命。去骨瓣减压是把开颅骨瓣去除而形成骨窗，敞开硬脑膜，使脑组织膨出。由于去骨瓣后扩大了颅腔容积，降低了部分颅内压，还可转移脑移位方向，是膨出的脑组织回复，解除或减轻对脑干的压迫，有利于静脉回流，改善脑血液循环，因而能起到防止和控制脑水肿发展与脑疝发生的作用。

通过去骨瓣减压及切开硬脑膜能减轻脑组织向小脑幕切迹疝出，而防止对脑干的压迫［1，2］，去骨瓣减压术是快速降低颅内压的一种简单、安全的方法。大量资料表明去骨瓣减压术可降低重型颅脑损伤的病死率，并明显提高预后良好率［3-5］。双侧去骨瓣减压术能更充分的减压，并适当地降低颅内压，咬除蝶骨嵴及额颞底侧的骨瓣，尽量暴露颅底，剪开双侧硬脑膜，缓慢均衡地降低颅内压，消除颅腔间压力差，可有效减少中线结构的左右移位，减轻由于手术因素对脑中线的重要组织再次损伤。必要时行小脑幕裂孔切开术［6，7］，更有效地减轻了对脑干及周围重要血管、神经的压迫。

传统的单侧入路去骨瓣减压治疗双瞳孔散大的特重型颅脑外伤病人，术中极易发生急性脑膨出，常由于压力填塞效应的减轻或消除［8-10］，出现迟发性颅内血肿或因再灌注损伤而引起的脑肿胀所致。为防止术中因颅内压力突然减轻而产生脑膨出，我们采用双侧同时去骨瓣，双侧剪开硬脑膜，并采取控制性减压，缓慢而均匀地降低颅内高压，保持颅内压（ICP）下降的速度是10mmHg／min～15mmHg／min，防止可能因压力填塞效应过快消除引起的远隔部位再出血所致的迟发性血肿，防止再灌注损伤。如术中发生脑膨出，使用过度换气，脱水剂，控制收缩压，必要时急查CT，以明确迟发性脑内血肿的部位。

双侧平衡去骨瓣减压的指征有①特重型颅脑损伤有明显对冲倾向者，GCS＜5分，入院时已出现一侧脑疝者；②术前CT已明确双侧明显的脑水肿或脑肿胀者，脑沟、脑池变浅或侧脑室受压者；③CT显示对冲部位有脑挫裂伤并硬膜下血肿；④受力部位的颅内血肿且脑疝者，对冲部位有脑挫裂伤；⑤年龄在75岁以下者。

总之，对特重型颅脑损伤合并双瞳孔散大者，在清除病侧血肿的同时，尽早行双侧平衡去骨瓣减压术，适应证可适当放宽，但在临床中存在个体差异，需作个体综合分析，且手术是一种有创伤易造成过度治疗。术前需向病人家属详细说明病情及手术方式，并取得理解，避免发生医疗纠纷。最大限度地降低死亡率和致残率。

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