符利锋，Yihyun Kwon，杜俊芳，何 佳，赵建国

目前我国脑血管病发病率及死亡率逐年升高，越来越多的研究结果表明，高同型半胱氨酸（Hcy）血症与脑卒中的发生和发展关系十分密切，血浆Hcy水平轻至中度增高是脑卒中的独立危险因素之一［1］，而高Hcy导致脑卒中的主要途径是损伤血管［2］。面对这一既定的主要危险因素，由于很多原因使之长期不能应用于临床。导师赵建国教授针对这一现象，将其主要原因总结为：①血Hcy检测未纳入医保；②临床医生对其了解不够；③血Hcy标准值及化验试剂的不统一；④用药无明确标准甚至出现用药后不降反升的现象，并且为解决这些原因在全国范围进行Hcy的宣讲活动、多次呼吁将同型半胱氨酸检测纳入常规体检范围等。

1 Hcy对血管的危害

研究显示，同型半胱氨酸在血浆中可以自身氧化，生成同型胱氨酸、同型半胱氨酸混合性二硫化物和同型半胱氨酸硫内酯［3］。在硫基氧化过程中，产生 H2O2、OH-和超氧阴离子（O2-）等活性氧物质（ROS）。H2O2易于穿过细胞膜，并氧化某些酶的关键巯基，使其灭活，从而介导内皮功能损伤。OH-可以使胞质中的某些酶和膜蛋白交联生成二聚体或更大的聚合物使其失去活性并导致血管内皮功能损伤［4］。O2-可加剧低密度脂蛋白的氧化反应［5］，从而损伤并导致内皮细胞功能异常甚至死亡。另外有动物实验发现同型半胱氨酸与动脉平滑肌细胞（VSMC）的增殖有关，同型半胱氨酸可以使平滑肌细胞周期素D1和A（cyclinD1A）的mRNA的表达增加，细胞DNA合成增加，促进VSMC迅速增殖。血管平滑肌细胞增殖一方面使血管内皮胶原积蓄增加；另一方面使正常血管的微纤维缺失或聚集紊乱，引起弹性蛋白／胶原比例下降，血管壁增厚，血管结构破坏，血管重构，从而引起体循环血管阻力增加，而且Hcy还可影响血脂的代谢，促使动脉粥样硬化进而导致肾动脉硬化和肾功能受损［6］，从而使血压升高，又可使Hcy增加，形成恶性循环。

2 Hcy的普及问题

2.1 临床医生对Hcy的重视度不够 自MeCully于1969年首次向外界公布造成心脑血管疾病的真正原因不是脂代谢紊乱而是血中Hcy过高后，一直未受到人们重视。直到1995年第一届Hcy国际学术会议的召开才正式被医学界所接受。近10年由于脑血管较高的发病率及死亡率，越来越多的研究结果显示，Hcy是脑血管病的一个新的重要的独立的危险因素。尽管如此，基于这些研究仅限于科研，仍然没有引起广大临床医生的重视。

2.2 血Hcy的检测方法及标准范围 血Hcy的检测难以在基层医院开展的重要原因是Hcy的检测方法复杂、检测试剂成本较高、对检测仪器的技术要求高。血Hcy不稳定，血液离体后红细胞仍可不断地释放Hcy到细胞外液中，抽血后1h～2h内应尽快离心，将血浆或血清分离取出，分离后的血清（浆）可在4℃存放1d～7d，长期保存须置于-20℃，有条件的实验室可采血后冰浴保存。因此，在普通实验室及基层医院普查比较困难。但是随着检测技术的发展，近年发展起来的酶循环法是目前测定Hcy的临床常用方法，是可用于自动生化分析仪的一种新技术，它使Hcy检测更加快速、方便。有研究显示，该方法与HPLC法相关性良好，拟合度达98%，目前正被国内外广泛采用。由于可利用现有设备检测，无需样本预处理，且试剂较为经济，可以在基层医院开展，是推广普及Hcy检测的较佳方法。随着检测方法的进步，2006年，美国AHA和ASA发布“对于缺血性脑卒中和短暂脑缺血发作患者的卒中预防指南”，重新界定了高Hcy血症的值，即Hcy≥10μmol／L即为高Hcy血症。

2.3 血Hcy的检测费用未纳入医保范围 由于Hcy的检测费用较高，属于非医保检测项目，绝大部分患者不愿自费检查，无疑使血Hcy的检测运用于临床更加困难，不利于Hcy在广大医院尤其是基层医院的普及。目前国内部分地区将其纳入医保范围，但在全国大部分地区还没有被纳入医保。

2.4 血Hcy值的影响因素 跟随导师在临床治疗中发现某些患者的血Hcy值很难控制在正常范围之内，补充B族维生素后不降反升。于是通过临床总结以及查阅资料，发现影响同型半胱氨酸代谢的因素很多。如遗传因素、营养因素、药物因素、疾病因素等。

2.4.1 遗传因素 主要因为Hcy代谢过程中所需要的几种关键酶发生基因突变或其活性受损所致。比如编码亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）的基因，参与维生素B12甲基化合成酶及CBS合成的基因缺陷，均可引起高Hcy血症。

2.4.2 饮食或营养因素 各种因素引起Hcy代谢所需的辅助因子（叶酸、维生素B6、维生素B12等）缺乏，可导致Hcy水平升高。有研究认为，长期吸烟，饮酒，饮用咖啡，饮食中蛋氨酸含量过高均会引起血浆Hcy升高。

2.4.3 药物因素 研究显示许多药物可以引起Hcy水平增高［7］，如抗惊厥药、茶碱、异烟肼等［8］。

2.4.4 疾病因素 高Hcy与许多疾病的发生有密切关系如：外科［9，10］、内科［11-13］、妇科［14］、儿科［15］、神经科［16，17］、眼科［18］等。

3 高Hcy的治疗

导师在临床中根据患者的实际情况如血Hcy值、性别、年龄、病情等，在调整饮食结构、积极治疗原发病的基础上给予适量的B族维生素治疗，多数能取得较好的疗效。我们在治疗中发现对于Hcy不是很高的患者，无需药物治疗，可通过培养健康的生活方式及加强富含叶酸的饮食如绿色蔬菜、谷物等即可实现降低血Hcy的目的；对于叶酸的用量，目前医院用“叶酸片”规格为5mg，每天1片即可，多用无益，而且还会产生拮抗问题，如长期服用大剂量叶酸可影响锌代谢、引起VitB12缺乏，故临床使用应注意其剂量和时间，不可盲目滥用。

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