高 晨，王洪运，刘玉虎，王向阳，杨小慧

重症高血压脑出血指CT检查脑实质内出血量＞50mL或格拉斯哥评分（GrossComaScale，GCS）＜8分或中线结构移位＞1cm的脑出血［1］。其发病率有逐年增高的趋势，有报道高血压脑出血的病死率为8%～43%，重症高血压脑出血病死率＞91%［2］。手术治疗可清除血肿，解除其对周围脑组织的压迫，降低颅内压（ICP）解除和防止脑疝，改善脑血流，减少后遗症及降低病死率。2007年8月—2011年8月手术治疗重症高血压脑出血154例，疗效满意，现对手术适应证、手术时机及手术方式等报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共154例病人，男91例，女63例，年龄35岁～79岁，平均58.5岁，有明确高血压病病史112例，所有病人入院时血压均高于正常。临床表现：意识状况Ⅲ级34例，Ⅳ级113例，Ⅴ级7例；单侧瞳孔散大92例，双侧瞳孔散大9例；GCS积分3分～5分7例，6分～8分147例。出血部位及出血量：所有病人均经头颅CT检查，确定出血量及出血部位，其中基底节区出血89例（破入脑室29例），丘脑出血31例，脑叶出血14例，小脑出血9例，单纯脑室出血并铸型11例。根据多田公式计算出血量，出血量50mL～70mL 36例，71mL～100mL 86例，100mL以上32例。所有病例中线移位均＞1cm。随访最长5年，最短1年，平均2年。

1.2 手术方法 对于幕上血肿50mL～70mL，无瞳孔散大病人及小脑出血病人，早期（24h内）或超早期（出血后7h内）在全麻下行小骨窗开颅血肿清除术，原则上离血肿最近处或哑区用窄脑压板分开脑组织至血肿腔，尽能清除血肿，显微镜下彻底止血，创面贴止血纱布，硬膜下置引流管，对附壁小血肿块，不要求强行清除。

对于幕上血肿超过70mL，瞳孔散大的病人，早期（24h）或超早期（出血后7h内）在全麻下，行开颅血肿清除并去骨瓣减压术，自离血肿最近处或哑区用窄脑压板分开脑组织至血肿腔，完全清除或大部分清除血肿，显微镜下彻底止血，创面贴止血纱布，放置引流管，骨瓣不放回，如血肿破入脑室，并行脑室外引流手术。

对于丘脑出血并破入脑室，以脑室出血为主而丘脑出血少或单纯脑室出血并铸型病人，早期或超早期（出血后7h内）行单侧或双侧脑室外引流手术，置管后对血肿抽吸，部分血肿块吸除（注意抽吸时负压不宜过大，以引流管引流宜）术后可在无菌操作下自引流管内注入尿激酶1×104U／d～2×104U／d，夹闭引流管4h后再放开引流。

所有病人术后常规预防感染、止血、脱水神经营养、预防应激性溃疡等治疗，同时控制血压于正常上限略高于正常范围，预防消化道出血等治疗。

1.3 疗效评价标准 术后病人恢复情况，按日常生活能力分级法（ADL），Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可以独立生活；Ⅲ级：需人帮助，扶拐可走；Ⅳ级：卧床，但保持意识；Ⅴ级：植物生存状态。

2 结 果

本组154中，Ⅰ级16例（10.4%），Ⅱ级36例（23.4%），Ⅲ级38例（24.7%），Ⅳ级22例（14.3%），Ⅴ级4例（2.6%），死亡38例（24.7%）。

3 讨 论

脑出血常在发病后20min～30min形成血肿，且出血多自行停止，6h后血肿周围发生水肿并逐渐加剧［3］。已经明确脑出血早期病理改变为：出血后30h，邻近脑组织海绵样改变，3h后范围扩大，6h后靠近血肿脑组织出现坏死，12h后出血、坏死相融合。出血造成的不可逆性损害多发生在6h左右，所以出血后7h内效果最理想。重症高血压脑出血死因多为血肿急性膨胀向周围挤压，引起脑疝或生命中枢衰竭，经抢救后能存活者多有严重残疾。因此在脑疝发生之前，尤其是在双侧瞳孔散大之前清除血肿，减轻对周围脑组织的压迫，对抢救生命及减轻严重后遗症至关重要。另外早期或超早期清除血肿，可以减少血肿在凝结和液化分解过程中释放炎性介质，减轻继发性脑损害，有利于神经功能的恢复，提高生存质量。

目前比较流行的高血压脑出血手术方式有开颅血肿清除术、小骨窗血肿清除术、脑室外引流血肿溶解术、锥颅血肿碎吸术、钻孔置管血肿引流加尿激酶溶解术等，对于血肿较小，患者意识状况较好，GCS评分较高的患者，适用锥颅血肿碎吸术、钻孔置管血肿引流加尿激酶溶解术。其创伤小，操作方便，并降低了手术相关性并发症的发生率。有报道称用小孔多方位颅内血肿抽吸术治疗重症高血压脑出血40例，死亡率25%［4］，缺点是因不能在直视下穿刺，再出血可能性较大，且血肿难以及时彻底清除，减压不充分，对血肿较大或有脑疝时不适宜。2007年更新的自发性脑出血诊治指南／美国心脏协会／美国卒中协会卒中理事会／高血压研究理事会和护理质量和结果跨学科研究组经大量病例对照研究认为：尽管血肿内注射尿激酶可减轻血肿负荷和降低死亡的危险因素，但是再出血率更高，术后机体功能并无改善，它的有效性目前还不清楚。开颅血肿清除手术的优点是直视止血彻底，减压充分、血肿清除彻底。缺点是手术多需全身麻醉，手术时间长，创伤较大，损伤后水肿反应重，遗有颅骨缺损［5］。对于出血部位不深、出血量大、中线移位严重、病情分级在Ⅲ级以上并已有脑疝形成但时间较短的病人以及小脑出血的患者主张采用开颅血肿清除术。小骨窗血肿清除术是一种在直视下简单快捷、有效、损伤小的治疗高血压脑出血的方法。但仍较其他微侵袭手术创伤大，存在术野过于狭窄，一旦出血止血困难，术后容易引起再出血等问题［6］。丘脑出血并破入脑室者，如丘脑血肿小，以脑室出血为主，单纯脑室外引流为宜，引流出部分血肿及脑脊液，可降低颅压，解除或预防脑疝发生，挽救生命。对丘脑血肿较大的患者，可行开颅血肿清除术，也可选择锥颅血肿碎吸术，但术后并发症多，致死、致残率高。本组病例出血量在50mL～70mL的36例患者手术及恢复情况如下：6例血肿破入脑室患者，行开颅清除血肿的同时行脑室置管外引流手术治疗。术后恢复至Ⅴ级2例，死亡1例，死亡原因系并发多脏器功能衰竭。其余3例恢复都在Ⅳ级以上。2例单纯脑室出血脑室铸型患者，行双侧侧脑室锥颅置管引流术治疗，术后恢复至Ⅴ级1例，死亡1例，死亡原因系并发严重脑积水导致高颅压危象。其余28例患者酌情选择适当的手术方式，恢复均在Ⅳ级以上；出血量在70mL～100mL的86例患者手术及恢复情况如下：16例血肿破入脑室患者，行开颅清除血肿的同时行脑室置管外引流手术治疗。术后恢复至Ⅳ级4例，Ⅴ级1例，死亡11例，其中6例死亡原因系并发多脏器功能衰竭，3例死亡原因为术后血压波动再出血，2例死亡原因为并发癫痫持续状态。6例单纯脑室出血脑室铸型患者，行单侧或双侧侧脑室锥颅置管引流术治疗，术后恢复至Ⅲ级1例，Ⅳ级1例，死亡4例，其中3例死亡原因系并发多脏器功能衰竭，1例死亡原因并发严重脑积水导致高颅压危象。其余64例患者酌情选择适当的手术方式，恢复均在Ⅳ级以上。出血量＞100mL的32例患者诊疗及恢复情况如下：8例血肿破入脑室患者，3例开颅去骨瓣减压并脑室置管外引流，其余5例行双侧侧脑室锥颅置管及血肿腔锥颅置管外引流，术后患者均死亡。其中4例死亡原因系并发多脏器功能衰竭，2例死亡原因并发严重脑积水导致高颅压危象，2例死亡原因为术后血压波动再出血。3例单纯脑室大量出血脑室铸型患者，行双侧侧脑室锥颅置管外引流，术后死亡。死亡原因并发严重脑积水导致高颅压危象。其余21例患者多选择开颅去骨瓣减压血肿清除并血肿腔置管外引流手术治疗，恢复至Ⅳ级10例，死亡11例。其中5例死亡原因系并发多脏器功能衰竭，4例死亡原因为术后血压波动再出血，2例死亡原因为并发癫痫持续状态。

分析以上情况可以看出高血压脑出血患者个体化治疗方案选择的正确与否，对患者的预后有极大影响。同时，患者的预后仍与如下因素相关，①脑出血量：从本组病例可以看出，随着脑出血量的逐渐增多，预后逐渐变差。当脑出血量大于100mL时，无论选择何种手术方式，患者最佳预后仍旧只能达到Ⅳ级标准；②脑出血破入脑室与否；这一因素成为脑出血患者预后好坏的分水岭。当血肿破入脑室时，无论出血量多少，最佳预后为Ⅳ级，绝大部分患者死亡，成活患者也将有严重后遗症；③脑出血后并发症：从本组死亡病例可以看出，大多数死亡患者的死亡原因为多脏器功能衰竭。其中尤以肺部感染至呼吸功能衰竭较为常见，其次是应激性溃疡出血［7］。因此，在脑出血患者的术后治疗中，并发症的防治十分重要；④术后再出血：本组死亡病例中，部分死亡原因系术后再出血。术后血压仍偏高且波动幅度大是引起再出血的一个主要原因［8］。治疗高血压，控制血压，不但可以降低脑出血的发生率，而且可以降低脑出血的再发率［9］。术中止血不彻底是再出血的另一个原因，对于脑出血开颅手术患者，术中不宜过分强求血肿的完全清除，否则血肿清除后留有一较大残腔，局部血管失血脑组织支撑，可导致再出血。

对于高血压脑出血患者超早期或超早期实施外科干预治疗，可以有效地改善患者的预后。临床实践中提倡个体化手术方案，因人而异。对于脑室出血的患者，寻求更好的外科干预方案以及脑出血后多脏器并发症的防治方案有待于进一步研究。

［1］ 黄如训，苏镇培.脑卒中［M］.北京：人民卫生出版社2001：123.

［2］ 何祥，王跃山，孔令权，等.从重度壳核出血的生命预后看治疗选择［J］.中华神经外科杂志，1991，7：249-251.

［3］ 朱颜，李厚泽，韩世福，等.立体定向手术治疗超早期高血压脑出血［J］.医学信息，2007，20（8）：2380-2382.

［4］ 王宝华，于国平.不同微创手术治疗重症高血压脑出血的疗效比较［J］.中国全科医学，2008，11（24）：251-252.

［5］ Kaufman HH.Treatment of deep spontaneous intracerebral hematomas.A review［J］.Stroke，1993，24（12）：1101-1106.

［6］ 朱成明，王贵福，张德明，等.高血压脑出血150例不同手术方式治疗效果分析［J］.实用医院临床杂志，2010，7（7）：116-118.

［7］ 张银清，陈汉民，黄国河，等.高血压脑出血患者血清胃泌素变化与应激性溃疡的关系［J］.临床军医杂志，2008，32（3）：3-4.

［8］ 樊庚，张瑞，石磊，等.高血压脑出血术后早期二次开颅扩大去骨瓣减压术28例临床分析［J］.实用医院临床杂志，2011，5（8）：122-123.

［9］ Broderick J，Connolly S，Feldmann E，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults：2007 update［J］.Stroke，2007，38（6）：2001-2023.