栗晓乐，李 彬，李 明

温胆汤最早见于《外台秘要》：“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”。全方药性以温为主，至《三因极一病证方论》中在原方基础上加茯苓一两半、大枣一个，生姜减为五片，使全方药性由偏温而归于平和，其主治在“虚烦证治”仍沿袭《外台秘要》之治，又治“惊悸”，在“惊悸证治”项下则为“心胆虚怯，触事易惊，气郁生涎”变生的诸证。笔者发现温胆汤广泛应用于心血管疾病临床中，且收效甚显，兹列举验案三则，以供同道参考指正。

1 冠心病心绞痛

病例［1］ 患者，男，64岁，2011年3月21日初诊。2010年冬季以来，步行或爬楼后出现心前区憋闷、压榨性疼痛感，曾查冠脉双源CT提示：前降支狭窄65%，余冠脉散在斑块，狭窄均在50%以下。口服硝酸异山梨酯、阿托伐他汀钙、美托洛尔、阿司匹林等药物，症状缓解不明显，遂来诊。症见：活动时胸闷、胸痛，全身困重，眩晕头痛，时有恶心，泛泛欲吐，形体肥胖，纳眠稍差，二便可。舌质稍暗，苔白腻，脉细滑。听诊心肺无异常，肝颈静脉回流征（-），双下肢无水肿。西医诊断：冠心病心绞痛；中医诊断：胸痹，辨证为痰浊壅盛、痹阻心脉，治以理气化痰，佐以活血通脉，以温胆汤合丹参饮加减。处方：半夏9g，茯苓12g，陈皮15g，枳壳10g，竹茹12g，白术15g，丹参15g，远志9g，檀香5g，砂仁6g，炒枣仁20g，生姜5片，甘草6g。水煎服，每日1剂，共服七剂。以上西药继服。二诊（3月28日）：患者服药后胸中闷痛不舒症状稍有减轻，眩晕失眠症状明显好转，恶心、泛泛欲吐症状消失。舌苔稍白腻，脉细滑。方嘱患者清淡饮食，忌烟酒，效不更方，原方去生姜、远志、炒枣仁，加三七粉（冲）3g，水煎服，每日1剂，共服14剂。西药继续服用。治疗后诉胸闷胸痛症状明显减轻，散步时未发作闷痛症状。继服上方1个月后无明显症状。

按：《证治汇补》云：“痰阻心脉而发为心痛”。患者嗜食肥甘、烟酒，损伤脾胃，脾失健运，痰浊内阻，上蒙清窍，清阳不展，故头痛眩晕昏蒙；痰浊阻滞，气机不利，升降失常，故胸闷恶心；痰为阴邪，其性黏滞，停于心脉则心脉痹阻而见心胸憋闷如塞而痛。温胆汤诸药多理气之品，枳实降气导滞、消痰除痞；陈皮辛以理气；半夏辛散，善开宣气机。本方化痰之功实得益于理气开郁之力，亦即治痰先利气，气顺则痰利；复配以竹茹则和中理气之力增强；加茯苓、甘草和中健脾，以杜生痰之源。丹参饮为化瘀行气止痛之良方，丹参活血而不伤气血，配檀香、砂仁温中行气止痛。全方长于理气化痰宽胸，并佐以活血祛瘀，凡心绞痛患者胸闷胸痛、眩晕、呕恶、肢麻等，舌稍暗，苔白腻，脉滑，投之每能获效。

2 心律失常

病例［2］ 患者，女，52岁。2010年5月25日初诊。3年前患者觉气短，胸闷，偶有心慌不适，未正规治疗。近两个月来时有心慌不适，心中悸动不安，性情急躁。曾口服美托洛尔，症状稍改善，效果不佳，遂来我院就诊。刻下诊见：心慌不适，心中悸动不安，伴胸闷烦躁，头晕目眩，口苦，呕恶纳差，夜寐差，胆怯易惊，舌红苔黄腻，脉滑数。门诊查24h动态心电图示：频发室性早搏（1 024次／24h）；偶发房性早搏。西医诊断：心律失常；中医诊断：心悸，嘱痰热扰心证，治法：清热祛痰，宁心安神。方选黄连温胆汤合桂甘龙牡汤加减，处方：黄连9g，竹茹12g，陈皮9g，半夏12g，茯苓12g，枳实9g，炒枣仁30g，远志15g，生姜3片，苦参15g，生龙牡各15g，桂枝9g，甘草6g。水煎服，每日一剂，共服七剂。二诊（6月1日）：服上药后阵发性心慌不适次数减少，心中悸动不安症状好转，纳眠改善，但仍有心慌不适发作，偶有心中悸动不安，舌质红，苔稍白腻，脉滑。上方去炒枣仁、远志，加甘松10g，服14剂，嘱其下次来诊前复查动态心电图。三诊（6月15日）：患者诉近日纳眠可，心慌不适、心中悸动不安症状消失。复查动态心电图示：房性早搏12次／24h。嘱其继服上方7剂巩固治疗。半年后电话随访，诉症状未再发作。

按：心律失常归属于祖国医学的“心悸”、“怔忡”等范畴。多因阳虚心血不足、七情不和、痰浊壅结或瘀血阻滞等所致。王肯堂《证治准绳》指出：“郁痰积于心包胃口，而致惊悸、怔忡者有之”。诸阳受气于胸，邪恋胸中，胸阳不展，津液不布，凝聚成痰。痰阻脉络则心悸怔忡；痰火互结，内扰心神，则心悸不安，易惊烦躁；痰蒙清窍则头晕目眩。治宜清热豁痰，宁心安神。温胆汤有清胆和胃之功，可使热清、湿去、痰消，桂甘龙牡汤源于张仲景《伤寒论》，是治疗心悸的常用方剂。两方合用，可达清热化痰，安神定悸之效。

3 病毒性心肌炎

病例［3］ 患者，女，25岁，2011年2月19日初诊。2周前曾有感冒病史。3d前出现阵发性胸闷、心慌，遂来诊。诊见：发作性胸闷、心慌，心烦急躁，头晕失眠，口干口苦，大便干，舌红，苔黄腻，脉弦滑。心电图示：频发房性早搏，广泛ST-T改变。心肌酶谱示：肌酸激酶（CK）345U／L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）46 U／L。心肌放射性核素扫描（ECT）示：广泛心肌节段性放射性分布明显稀疏。西医诊断：病毒性心肌炎；中医诊断：胸痹、心悸，辨证：痰热内扰，治宜清热化痰，宁心安神。方选黄连温胆汤加减，处方：黄连6g，半夏9g，茯苓15g，陈皮12g，枳实10g，竹茹10g，桂枝9g，石菖蒲6g，远志10g，大黄6g，炙甘草10 g。服7剂后，心悸、胸闷症状明显减轻，又加减化裁服药15剂后，上述症状基本消失。复查心电图、心肌酶正常，随访1年未复发。

按：病毒性心肌炎多见于青少年，属于中医“心悸”、“胸痹”等范畴。其病因病机为邪毒外犯，内舍于心，宿于血脉所致，其病位在心，可损及他脏，损伤脾气则聚湿成痰，痰阻气机，气血不得通畅，而致心悸胸闷，泛恶欲呕，眩晕，口干不欲饮。脾气受损，气血生化乏源，可致气虚，故出现气短乏力。痰郁易化热，而出现心烦急躁。方选黄连温胆汤以清热化痰，加桂枝、甘草温补心阳，石菖蒲、远志化痰宁心安神，大黄泻热通腑。诸药合用，清痰热而宁心神，则病自愈。作者简介：栗晓乐，现为河南中医学院2009级研究生（邮编：450008）；李彬（通讯作者）、李明，工作于河南中医学院第一附属医院（邮编：450000）。