杨磊磊，董米连，廖 伟，彭书旺

结肠远端血供的解剖与直肠癌前切除应用研究

杨磊磊1，董米连1，廖 伟2，彭书旺2

目的：肠系膜下动脉及结肠边缘动脉对保证直肠癌前切除（LAR）结肠远端的血液供应的价值。方法：采用“望、触、量、切”的方法仔细观察肠系膜下动脉的解剖，能看到结肠远端动脉的分支及搏动情况，或/和能摸到边缘动脉的搏动76例，既看不到结肠远端结肠边缘动脉的搏动，也摸不到边缘动脉的搏动29例，仔细解剖近边缘动脉的结肠系膜，保留足够的系膜宽度，确保边缘动脉的完整。使用剪刀剪去结肠远端的系膜确保存在小的动脉性出血。结果：在105例直肠癌前切除病人中，未发生与结肠远端血供相关的并发症，吻合口瘘发生率为0.95%（1/105）；105例患者的结肠边缘动脉距结肠壁的距离为0.6～5.9 cm之间，中位数0.8 cm。其中距离0.6～1.0 cm 79例（占75.2%），距离1.1～3.0 cm 24例（占22.9%），距离3.1～5.9 cm 2例（占1.9%）。结论：通过对结肠边缘动脉“望、触、量、切”的方法，保持结肠边缘动脉的完整，保证结肠远端的血液供应。

直肠癌；吻合口瘘；边缘动脉；血供

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，为全身恶性肿瘤的第三位，消化道恶性肿瘤的第二位，近年来其发病率呈逐年上升趋势。手术治疗是根治直肠癌的唯一手段，但手术有其本身的并发症，而吻合口瘘是直肠癌术后常见而严重的并发症，据报道直肠癌前切除术吻合口瘘发生率约为1.5～17.5%[1]，而吻合口缺血是导致吻合口瘘的重要因素[2]，保证结肠远端血供是预防吻合口瘘的最重要的措施之一。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008—2011年直肠癌患者105例，男59例，女46例；年龄33～79岁，平均56.5岁。术前肠镜及病理均证实为直肠癌，肿块下缘距肛门3.5～15 cm。均采用保肛手术，其中开腹手术52例，腔镜手术53例，直肠拖出切除8例。Dukes分期：A期12例，B期79例，C期14期。病理类型：腺癌92例，粘液腺癌7例，印戒细胞癌6例。

1.2 治疗方法 手术按照全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME）原则，全身麻醉后载石位，于直肠系膜脏层与壁层之间锐性分离，保留盆腔骶前自主神经，均行前切除术，远切端2 cm以上，吻合器经肛吻合。

1.3 保证结肠远端血供的方法 仔细观察肠系膜下动脉的解剖，能看到结肠远端动脉的分支及搏动情况，或/和能摸到边缘动脉的搏动76例，此类病人容易保证结肠远端的血供。既看不到结肠远端结肠边缘动脉的搏动，也摸不到边缘动脉的搏动29例，仔细解剖近边缘动脉的结肠系膜，保留足够的系膜宽度(1～3 cm)，确保边缘动脉的完整。使用剪刀剪去结肠远端的系膜确保存在小的动脉性出血。

2 结果

105例患者的临床解剖结构观测结果，结肠边缘动脉距结肠壁的距离为0.6～5.9 cm之间，中位数0.8 cm。其中距离0.6～1.0 cm 79例（占75.2%）；距离1.1～3.0 cm 24例（占22.9%）；距离3.1～5.9 cm 2例（占1.9%）。105例直肠癌前切除术后病理切缘皆未见肿瘤浸润，未发生与结肠远端血供相关的并发症，本组吻合口瘘发生率为0.95%（1/105），1例吻合口瘘患者系高龄，病期长，营养差，贫血，病期晚，位置低，回顾手术情况，该例患者结肠远端血供肯定，并非血供不良引起的吻合口瘘。

3 讨论

肠系膜下动脉分左结肠动脉及乙状结肠动脉，左结肠动脉起始处距肠系膜下动脉根部2～3 cm。发出后行向左上方，分升降两支，分别与中结肠动脉和乙状结肠动脉分支相吻合，供应降结肠的血液。乙状结肠动脉起自肠系膜下动脉的外侧，有1～6支，在乙状结肠系膜内呈扇形分布于乙状结肠，但乙状结肠动脉的起点及支数常有变异。各分支间相互吻合形成弧形的动脉弓，称为结肠的边缘动脉，由边缘动脉发出分支又分为长支和短支，与肠管垂直方向进入肠壁。

结肠各分支间相互吻合形成弧形的动脉弓，称为结肠的边缘动脉，这是保证结肠远端血供的解剖学基础。手术时能看到结肠远端结肠边缘动脉的搏动，或者能摸到边缘动脉的搏动，是保证结肠远端血供的最可靠的方法，但是患直肠癌病人多为年龄大，伴有动脉粥样硬化，加上一些病人肥胖，既看不到结肠远端结肠边缘动脉的搏动，也摸不到边缘动脉的搏动，这种情况下，保持结肠的边缘动脉的完整，保证结肠远端的血供就十分重要。高龙远[3]报道边缘动脉距结肠内侧缘1 cm以内者占90%，1 cm以上者占10%，最远距离为3 cm。蔡三军也曾提出边缘弓在1～8 cm的情况。本组对105例病人的临床解剖结构观测结果提示，结肠边缘动脉距结肠壁的距离为0.6～5.9 cm之间，中位数0.8 cm。Seike K等[4]应用激光多普勒技术研究发现：手术中无论结扎肠系膜下动脉或保留左结肠动脉，吻合口附近的血流均严重减少，但也有持反对意见[5]。所以在没有看到结肠远端结肠边缘动脉的搏动，也摸不到边缘动脉的搏动时，为确保结肠边缘动脉的存在，保留充分乙状结肠系膜是必需的，但是因为是直肠癌，必须在做到根治的基础上。在结肠远端及系膜游离后，对于缺血肠管，缺氧1 h才会有黏膜表层可见的损伤，8～16 h形成透壁性梗死，多数情况下很难在术中进行快速判断[4]。为保证结肠远端血供，可以在靠近结肠远端剪开结肠系膜，观察有无动脉血流出，在这一点上应该注意及技巧是：⑴要用剪刀剪开，不要用血管钳钳夹，用血管钳钳夹后，无法观察有无动脉血流出；⑵不要用电刀边凝边切结肠系膜，这样也无法观察到血液从很小的动脉流出；⑶观察血液从动脉流出时有别于从静脉流出，流出的血液较鲜红，间断并有“脉冲感”流出，而从静脉内流出则往往比较均匀地流出，多观察几例，就不难区分血液是从小的动脉流出还是从小的静脉流出。

由边缘动脉发出许多直小动脉，供应结肠肠管，直小动脉的走向与肠管长轴垂直，由结肠系膜缘进入肠管，平行分布到肠壁。直小动脉有长支和短支两类，损伤一条长支，可能导致2.5 cm的肠壁缺血，因此在结扎肠脂垂时避免损伤长支。结肠切除时尽可能保存直小动脉，以保证吻合口血运充分。

[1]Weidenhagen R,Gruetzner KU,Wiecken T,et al.Endoscopic vac⁃uum-assisted closure of anastomotic leakage following anterior re⁃section of the rectum:a new method[J].Surg Endosc,2008,22(8): 1818-1825.

[2]韩广森,赵玉洲,万相斌,等.低位直肠癌保肛术后吻合口瘘防治[J].肿瘤研究与临床,2007,22(10):701-703.

[3]高龙远.国人结肠边缘动脉弓的解剖学研究[J].解剖学报,1980, 12(1):23-27.

[4]Seike K,Koda K,Saito N,et al.Laser Doppler assessment of the influence of division at the root of the inferior mesenteric artery on anastomotic blood flow in rectosigmoid cancer surgery[J].Int J Colorectal Dis,2007,22(6):689-697.

[5]Candela G,Di LL,Varriale S,et al.Effects of high and low liga⁃tion on survival in patients operated for colorectal cancer[J].Chir Ital,2008,60(1):75-81.

（收稿：2012-02-12 修回：2012-04-20）

（责任编辑 石承先）

R735.3+7

A

1007-6948(2012)05-0495-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.020

浙江省医学会临床科研基金项目（2009ZYC50）；浙江省台州市科技局科技项目（2010-102KY09-26-48）

1.温州医学院附属台州医院胃肠外科（临海 317000）

2.温州医学院

董米连，E-mail：dongml@tzhospital.com