张 建，李 强，白 婕，秦 超

肠结核合并穿孔31例诊治分析

张 建1，李 强1，白 婕1，秦 超2

目的：分析肠结核穿孔的临床特点和诊疗方法。方法：对我院诊治的31例肠结核合并穿孔患者临床资料进行总结分析。全组31例均行手术治疗。肠切除一期肠吻合术21例（3例同时辅助横结肠造口术,1膀胱部分切除术），回肠造口加引流、二期肠切除术7例，肠间短路加引流、二期肠切除术2例，穿孔修补、肠间短路并引流术1例。结果：全组24例围手术期恢复顺利，5例切口感染、延迟愈合（其中1例切口肠瘘，换药治疗9个月愈合），围手术期死亡2例，29例术后平均抗结核治疗13个月。结论：肠结核穿孔多病情危重，积极的、个性化的手术治疗和充分营养支持是抢救成功的关键。

肠结核；肠穿孔；小肠部分切除术

近年来由于新的结核耐药菌株不断出现、HIV感染、吸毒、以及滥用药物、流动人口增加等原因，肠结核与其他结核病一样发病率有上升趋势[1]。肠结核由于其临床表现复杂多变，无特异性，易造成误诊、漏诊甚至贻误治疗，造成严重后果。本文就2005年12月—2011年12月我院诊治的31例肠结核合并穿孔患者的临床资料进行总结分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组31例，男17例，女14例；年龄17～72岁，平均36.6岁。病程48 h～2年，平均43 d。既往结核病史或结核病密切接触史22例合并活动性肺结核11例,陈旧性肺结核7例，淋巴结核2例。HIV病毒携带3例，有吸毒史1例。临床表现为反复发作脐周或下腹部腹痛、腹胀，进行性加重21例，突发性加重10例，慢性腹泻或排便习惯改变7例，便血3例，腹部包块13例，不同程度发热31例，进行性消瘦28例，结核毒血症5例。体征：腹部压痛31例，弥漫性腹膜刺激征21例，腹壁揉面感5例，腹部触及包块13例，腹壁肠瘘3例，肠鸣音减弱或消失21例。

1.2 辅助检查 化验：WBC升高30例，降低1例，血沉加快23例，CRP升高31例，贫血15例，低蛋白血症19例，PPD阳性23例，血清抗结核抗体阳性13例，前白蛋白降低15例，血CEA升高3例，血CA 125升高10例，血CA 153升高2例。腹平片均有不同程度肠管胀气，气液平多发，10例有腹腔膈下游离气体。彩超提示腹腔包快13例，腹腔积液10例，腹膜后多发淋巴结肿大伴钙化6例。腹部CT平扫（24例），提示肠壁增厚8例，腹腔占位或肿瘤13例，腹腔积液3例。2例E-CT提示腹腔淋巴结核。结肠镜检查6/13阳性，3例回盲部和升结肠溃疡，肠壁僵硬狭窄，2例回盲瓣肿胀僵硬变形，1例结肠多发息肉并溃疡。腹部穿刺活检10/13、腹壁瘘口组织活检2/3、腹股沟淋巴结活检1/1、结肠镜检查3/13，表现为组织炎性肉芽肿伴干酪样坏死灶，抗酸染色阳性，分泌物涂片抗酸杆菌阳性。术前诊断：肠梗阻31例，弥漫性腹膜炎21例，消化道穿孔或肠道腹壁瘘17例，肠道-膀胱瘘1例，合并贫血、低蛋白血症19例。15例确诊为肠结核，1例合并膀胱结核，高度怀疑肠结核或结核性腹膜炎6例，疑为结肠或小肠肿瘤5例，阑尾周围脓肿例3例，考虑克罗恩氏2例。

2 治疗方法

2.1 术前准备

全组31例均行开腹探查手术。

2.1.1 常规准备 （1）静脉补液、纠正水电解质、酸碱平衡失调常，维持血液动力学稳定。（2）静脉营养、保肝治疗、输悬浮红细胞、血浆、白蛋白等纠正贫血、低蛋白血症，改善心、肺、肝、肾等脏器功能。（3）胃肠减压、清洁灌肠，改善肠道水肿和功能等。

2.1.2 特殊准备 对诊断明确或高度怀疑肠结核患者，积极三联或四连抗结核（链霉素、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、丁胺卡那、左氧氟沙星、莫西沙星组合）治疗。

2.2 手术方法 行肠切除一期肠吻合术21例（3例同时辅助横结肠造口术,1例行膀胱部分切除术），7例行回肠造口加引流、二期肠切除肠吻合术，2例行肠间短路加引流、二期肠切除肠吻合术，1例小肠病变广泛行穿孔修补、肠间短路并引流术。两次手术间隔3个月～半年。

2.3 术后注意事项 （1）重视营养补充，静脉营养治疗(20±5)d。（2）术后尽早下地活动，针灸、中药治疗等促进肠道功能尽早恢复。（3）术后病情稳定后即予三联或四连抗结核治疗。疗程不少于1年。

3 结果

穿孔位于回盲部/升结肠15例，空回肠10例，横结肠3例，降结肠1例，乙状结肠2例。7例表现为侧或后腹壁脓肿、肠外瘘。10例小肠结核，7例病灶呈节段性多发，病灶最多者34处，并有较多系膜或腹膜后淋巴结肿大，部分淋巴结钙化。肠道广泛粘连、包裹性脓肿13例，肠间内瘘形成5例，伴发回肠-膀胱瘘1例。11例合并腹膜粟粒结节样结核性腹膜炎。因病情危重，2例于术后1周内多脏器衰竭死亡。全组住院时间(43±15)d。术后切口感染、延迟愈合5例（1例切口肠瘘，换药治疗9个月愈合），5例围手术期频繁腹泻（15±6)次/d，2例疑似短肠综合征，经营养支持等治疗后均恢复正常。29例术后平均抗结核治疗13个月，均痊愈，随访1～3年，无复发。

4 讨论

4.1 肠结核的特征 肠结核是结核分枝杆菌定植于肠壁引起的慢性特异性感染，少数为原发性，多数继发于肠外结核，比如结核性腹膜炎、粟粒性肺结核等。该病近20年来有逐年增加的趋势，好发于于青壮年。本组20～45岁者占了61%，与其他报道相吻合。其最好发部位是回盲部，其次为空回肠、升结肠、横结肠、乙状结肠等。临床上，由于其临床症状表现复杂多变，无特异性，与克罗恩病、溃疡性肠炎等疾病鉴别困难[2]，容易造成误诊、漏诊。外科手术介入治疗存在诸多顾虑和风险，致使外科医生缺乏主动性，从而贻误治疗，造成严重后果。

4.2 肠结核的诊断 术前诊断困难，误诊率高。本组术前仅有15例(48%)确诊。究其原因，可能与疾病本身缺乏特异性临床表现，以及医生的知识结构、重视程度有关。本组有3例因“阑尾炎”术后出现“肠瘘”，最终确诊为回盲部结核。肠结核的确诊依据：⑴术中或纤维结肠镜活检显示为典型组织炎性肉芽肿伴干酪样坏死灶，见到朗罕细胞，抗酸染色阳性等。⑵活检组织、脓腔内容物以及腹水涂片染色、细菌培养抗酸杆菌阳性。⑶对疑似患者，积极行诊断性抗结核治疗2～6周，有效者即可确诊。因此，穿刺活检、结肠镜、腹腔镜检查对诊断有较大帮助。但实际操作中，存在标本获取困难、阳性率低的问题。结合本组病例资料，从疾病本身分析，笔者认为，以下情况中（6）和其他任何两项同时存在者，即高度怀疑肠结核的可能：（1）活动性肺结核合并有慢性反复发作的脐周或下腹部腹痛、腹胀，并进行性加重或突发性加重者。（2）慢性肠梗阻或腹部包块，伴有持续或午后低热，或由低热转急性高热等病史者。低热转为高热或持续高热提示病情危重。（3）进行性消瘦合并有慢性腹泻或腹泻/便秘交替，便血，发热，结核毒血症者。（4）弥漫性腹膜刺激征伴腹壁韧或揉面感者。（5）腹痛合并有侧或后腹壁寒性脓肿或肠瘘者。（6）检验血沉加快，PPD强阳性，血抗结核抗体阳性者。（7）腹平片提示有多发、紊乱或阶梯排列的小气液平表现，既往无腹部手术史者。钡餐或钡灌肠检查发现肠激惹征，肠黏膜增厚、紊乱、龛影并周边息肉样增生、肠腔狭窄等。（8）腹部彩超和/或CT扫緢，腹腔脓性或囊实性包快伴腹腔多发淋巴结肿大伴钙化、肠壁增厚者。而对于因急重症就诊的患者，很多检查术前根本无从做到，所以误诊也就在所难免，只有在术中仔细辨别、妥善处理。

4.3 肠结核的治疗及手术体会 诊断明确的肠结核，主张采用以“全胃肠外营养治疗加结核病灶肠管切除术”为基础，同时辅以三联或四连抗结核治疗（链霉素、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、丁胺卡那之间组合），重症者加用左氧氟沙星或莫西沙星加强短程化疗，标本同治。抗结核药物强化治疗2～4周后，进行肠结核病灶切除手术，疗效可靠。术后明确诊断者，辅以三联或四连抗结核、保肝、静脉营养及中药托里消毒汤等治疗，远期疗效满意。本组29例术后平均抗结核治疗13个月痊愈，随访1～3年无复发，取得满意疗效。

手术方法由术中探查情况决定，原则是切除病变肠管、清除周围结核灶及充分引流。病灶局限者，主张积极行肠切除，一期肠吻合。病灶广泛者，可行肠切除肠吻合，同时辅助横结肠造口或回肠造口术，3个月后造瘘还纳。切缘距病灶需5 cm以上。病灶广泛并病情危重者，行肠道短路手术，待全身情况改善后再二期病灶切除术。病灶节段性多发的小肠结核，为避免术后出现营养吸收障碍，原则上尽可能多的保留肠管、保留回盲瓣，同时保障吻合口的血运。本组6例按此处理，均取得满意疗效。1例患者病灶34处，穿孔7处，病变涵盖空肠起始到回肠末段，无法作肠切除，仅行修补术，围手术期死亡。肠结核合并结核性腹膜炎者，往往肠粘连广泛、严重，术中需要将明显引起梗阻的粘连松解，达到解除梗阻的目的。清除结核脓肿或干酪样坏死等病灶，同时注意避免损伤系膜血管和肠管，必要时行小肠排列术[3]。短路手术近年来虽已不提倡，但在腹腔肠管粘连严重分离困难、穿孔包裹以及患者有休克、极度营养不良等不能耐受大手术者，施行此术式亦不失为好的选择。透明质酸钠涂撒于手术创面和术后中医针灸、中药大承气汤加减治疗，可促进肠道功能恢复，有效减少术后肠梗阻的发生[4]。不提倡腹腔用抗结核药物，有增加耐药可能。

对于肠结核要求提高认识，综合分析，早作诊断。并适时采取充分营养支持，个性化手术介入治疗，尽早恢复肠道功能，有利于结核病的康复。

[1]V.H.Chong,N.R.Rajendran.Tuberculosisperitonitisin Negara Brunei Darussalam[J].Ann Acad Med Singapore，2005，34（5）：548-552.

[2]Makharia GK，Srivastava S，Das P，et al.Clinical，endoscoic and his⁃tological differentiations between Crohn，s disease and intestinal tu⁃berculosis[J].Am J Gastroenterol,2010,105（3）：642-651.

[3]龙双喜.结核性广泛粘连性肠梗阻治疗的初步探讨[J].中华普通外科杂志，2001,16（11）:659-661.

[4]王攀.结核性腹膜炎并肠梗阻的中西医治疗体会[J].四川医学，2007，28（5）：527-528.

（收稿：2012-04-20 修回：2012-08-26）

（责任编辑 周振理）

R524

A

1007-6948(2012)05-0489-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.018

1.天津市海河医院普外科（天津 300350）

2.天津市呼吸研究所（天津 300350）