廖 琦 常红升 刘 蓉

多灶性运动神经病 （multifocalmotorneuropathy，MMN）是一种少见的周围神经病，病因不清，多认为与自身免疫机制有关。临床以周围运动神经受累为主，表现为慢性、非对称性远端肢体无力、感觉正常、肌电图示运动传导阻滞或部分阻滞，常伴有血清抗神经节苷脂（GM1）抗体滴度升高，对免疫抑制治疗有良好反应。临床常需与运动神经元病（MND）、慢性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）等进行鉴别，作者结合1例MMN患者以及文献资料复习，对其发病机制、临床表现、诊断标准及电生理进行讨论。

1 临床资料

患者，男，53岁，医务人员，因左侧肢体乏力伴肌肉颤动、萎缩8月入院。8月前无明显诱因出现左上肢远端肢体乏力，以无名指及中指为甚，后逐渐向前臂、上臂、左下肢发展，4月前无意中发现左侧大鱼际肌肌肉萎缩，并出现萎缩肌群不自主颤动，无肢体麻木、疼痛，入院查体：神志清醒，颅神经检查未见异常，四肢肌张力不高，左侧第3、4蚓状肌及骨间肌肌力3级，背屈不能，各骨间肌欠饱满，左外展拇短肌肌力5－级，左侧肱三头肌肌力4－级，左下肢髂腰肌肌力4级，股四头肌肌力4级，右侧肢体肌力5级，左下肢肌容积略小，但直径缩小较对侧在2 cm范围内。共济试验（－），双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射和膝腱反射（＋），双侧病理征（－），深浅感觉正常。肌电图示：双上肢检肌、左下肢检肌呈神经源性损伤，神经传导检即Inching法检查左正中神经和右正中神经复合肌肉动作电位（CMAP）负波面积近端较远端分别下降＞50%和32%，且均非嵌压部位，同时患者双侧正中神经F波出现率明显下降，右侧5%，左侧20%，感觉神经传导速度和波幅正常，脑脊液示蛋白升高，720 mg／L，细胞数正常，脑脊液及血清GM1抗体阴性。诊断考虑MMN，入院后接受大剂量IVIG治疗（400 mg·kg－1·d－1，连用5 d），冲击3月，同时予以环磷酰胺50 mg，qd，连用2月，患者左上肢远端肌力明显恢复，仍偶有肌束颤动。

2 讨 论

2.1 发病机制

目前发病机制未明，但其经免疫治疗后临床得到改善及神经节苷脂抗体的高阳性率提示它是一种免疫介导的疾病。GM1-IgM的高阳性率提示神经节苷脂GM1可能是免疫反应的攻击目标。GM1在外周神经系统主要分布于神经髓鞘，其在郎飞节旁区暴露，抗体可特异地结合于该区域。但是有部分MMN患者该抗体呈阴性，而他们对免疫治疗仍可有效，且疗效与抗体滴度下降无一致相关性。

2.2 临床表现

MMN起病部位大多位于肢体远端，上肢重于下肢。仅10%的患者以肢体近端为主，下肢重于上肢。呈多灶性分布，肌无力的分布区域与单个周围神经支配范围一致，特别易影响桡神经、尺神经、正中神经。病程多呈缓慢渐进，部分呈阶梯式进展，极少数可自然缓解。局部肌肉萎缩在病程早期通常轻微。有一半以上患者可出现肌束震颤和肌痉挛。

2.3 电生理表现及实验室检查

MMN的电生理表现的主要特点是运动神经出现持续性多灶性传导阻滞（PMCBs）。这是诊断 MMN的重要标志，患者可以是多根运动神经受累，也可以是一根神经的多个不同节段受累。1999年美国电诊断医学会提出的诊断标准如下：确诊CB，上下肢神经CMAP波幅分别降低50%及60%以上，，并伴有轻微的短暂性离散（temporaldispersion，TD）≤30%；很可能CB，同上述CMAP波幅的降低但伴随TD在30%～60%，或波幅分别降低40%及50%且TD≤30%。提出这些严格的标准是为了避免混淆真正CB和一些慢性脱髓鞘或慢性轴突损坏引起的CMAP波幅的减低。MMN患者血清中常出现抗GM-1抗体，部分患者经有效治疗后抗体滴度减低，而部分MMN患者经免疫治疗有效而其抗GM-1抗体滴度并不高。GM-1抗体无特异性，也可见于其它免疫性神经病如运动神经元病等，但总体来说，GM-1抗体阳性更有助于MMN的诊断，而阴性也不能排除该诊断。约2／3的患者出现轻度至中度的肌酸激酶活性增高，约1／3的患者可有轻微的脑脊液蛋白增高（通常＜0.8 g／L）。

2.4 诊断及鉴别诊断

对于MMN的诊断，美国电诊断医学会（AAEM）于2002年提出的诊断标准有较重要的指导意义。确诊MMN的条件：在2条以上运动神经的分布区域出现肢体无力但无客观的感觉缺失，发病初期无广泛、对称的肢体无力的病史及体征，2条以上运动神经出现确诊CB，CB处感觉神经传导速度无异常，检测神经中至少3条感觉神经传导速度正常，无肌张力增高、阵挛、巴宾斯基征阳性、假性球麻痹中的任一体征。很可能诊断MMN的条件：要求2条以上运动神经出现很可能CB或1条出现很可能CB而另一条出现确诊CB。CB一直被作为诊断MMN的必需条件，但近年来有不少研究者提出MMN患者不一定都具有明显的传导阻滞，还可有其他脱髓鞘电生理改变如波形离散、F波潜伏期延长、运动传导速度减慢及运动末端潜伏期延长等。因此，对具有典型临床表现的MMN患者应采用相对宽松的CB诊断标准来综合判断，而严格的CB标准将影响MMN的诊断。

临床上MMN容易误诊为CIDP或MND，需要结合临床特点，电生理检查及实验室检查综合分析，防止误诊。MMN很少有颅神经障碍及上运动神经元受累，病程进展相对缓慢，可达数年至数十年，偶见自动缓解，肌萎缩与肌无力不成正比，受累运动功能局限于单个周围神经支配区而非脊髓节段型。MND病程呈进行性加重，肌无力按脊髓节段分布，肌无力与肌萎缩程度成正比，MND颅神经受累多见，并可有上运动神经征象；电生理检查MND的CMAP振幅下降为非局灶性的，肌电图为广泛的失神经改变；MMN目前来说是一种可治性疾病，而MND尚未发现有效的治疗手段。CIDP表现为广泛对称性的感觉、运动神经受累，双下肢起病多见。MMN的CSF中蛋白正常或轻度升高，CIDP中CSF蛋白明显升高；抗GM1抗体滴度在MMN中常有增高，而在CIDP中鲜有增高；电生理检查中，MMN为PMCBs，可有轻度运动传导速度下降，感觉神经正常，而CIDP有明显的感觉、运动传导速度的降低，伴远端潜伏期的延长；病理学检查都有脱髓鞘伴葱球样改变，MMN无炎性浸润，而CIDP有明显的炎性浸润。

2.5 治疗

基于MMN是免疫介导的神经疾病的假设，许多免疫疗法用于这些患者。但类固醇治疗对大多患者无效，且大约20%的患者出现恶化，而血浆置换、免疫吸附及脑脊液滤过对大多数患者也无效。大剂量静脉注射免疫球蛋白（intravenousmimuno-globulins，IVIG）已广泛用于 MMN 患者，其有效性已在四项随机双盲对照试验中证实，目前被认为是治疗MMN的金标准。大多数病人在IVIG一周内出现肢体肌力改善，但仅可持续数周，而必须周期性应用在免疫抑制剂中，环磷酰胺（CTX）对一部分患者有疗效，但副作用较大，很少单独或长期使用。