王广超

河南济源市第二人民医院骨科 济源 454650

中老年股骨转子间骨折治疗方法探讨

王广超

河南济源市第二人民医院骨科 济源 454650

目的探讨中老年股骨转子间骨折的治疗方法。方法回顾性分收治的164例患者，根据内固定方法，分为A组(保守组)35例，B组(动力髋螺钉组DHS)40例，C组(股骨近端锁定板组PFAP)42例，D组(股骨近端髓内钉组PFN)47例。比较4种治疗方法的效果。结果DHS、PFAP、PFN 3组优良率与A组优良率比较，P＜0.05。DHS、PFN、PHN 3组相比较，P＞0.05。3组并发症发生率分别为10.0%、11.9%、4.2%，3组比较，P＞0.05。结论保守治疗多用于不具手术指症者。DHS临床多应用于骨折粉碎不严重的A1型，A2型及部分A3型骨折，PFN、PHN常应用于股骨转子间各种类型骨折，尤其是骨折粉碎严重的A3型及A13型骨折，治疗效果较好。

中老年;股骨骨折;保守牵引;动力髋螺丁;股骨近端锁定板组;股骨近端髓内钉

随着社会老龄化的进程，中老年人发生股骨转子间骨折的发生率逐年增加，极大降低了患者的生活质量，内固定手术和早期活动是标准的治疗方法［1］。2007－01—2012－01，我们对164例股骨转子间骨折患者分别采用保守牵引、DHS、PFN及PHN4种治疗方法，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组164例，男86例，女78例;年龄48～82岁，平均(57.2±10.3)岁。按照 Evans分类［2］:I型 36 例，Ⅱ型49例，Ⅲ型53例，Ⅳ型26例。病程:2～14 d，平均(5.8±2.1)d。致伤原因:跌伤74例，交通事故伤36例，骑车摔伤54例。合并糖尿病12例，冠心病24例，高血压111例，慢性支气管炎62例，伴骨质疏松症89例。按照患者的骨折位置、骨折粉碎程度、年龄，将其分成4组。A组:35例，采用保守治疗(I型24例，Ⅱ型11例)。B组:40例，采用DHS治疗(I型19例，Ⅱ型10例，Ⅲ型11例)。C组:42例，采用PHL治疗(Ⅱ型11例，Ⅲ型15例，Ⅳ型16例)，D组:47例，采用PHN治疗(Ⅲ型24例，Ⅳ型23例)。4组病例在年龄、性别、骨折分型比较无差异，具有可比性。

1.2 方法 A组:均为不耐受手术切并发症严重者。患肢用布郎式架抬高，外展30°，沿下肢负重力线骨牵引，重量按体质量的1/10～1/7计算，必要时可适当增加，至体质量的1/6，按骨折复位情况及患者承受度，调整牵引方向、时间和重量，一般持续牵引6～10周。牵引2 d后摄片观察，至骨痂生长后拆除，患者行髋关节功能锻炼。3月后扶拐行走，慢慢开始适当负重，骨折坚固愈合后，时间在6个月后，可以离开拐完全负重下地行走。B组:患者麻醉采用全身麻醉或硬膜外麻醉，体位取平卧位。牵引床复位，X线提示骨折闭合复位至满意，做常规髋关节外侧标准切口，充分显露后，以135°定位器定位，前倾角12°～15°，选择与其匹配的DHS主钉，穿入导针至股骨头关节面下5～10 mm，钻孔后将主钉放入，钉尾接套筒钢板，加压螺钉慢慢拧入。检查骨折端对位情况及髋关节活动度，了解DHS钉的位置，满意后置引流管，冲洗伤口中进行闭合。C组:患者麻醉采用硬膜外麻醉，骨折处牵引床复位，于股外侧切口充分暴露股骨近端，将股骨近端解剖型钢板放置与股骨外侧及股骨大转子，沿股骨颈方向于大转子处拧入松质骨螺钉3枚，皮质骨螺钉于股骨远端固定。D组:全身麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，牵引复位后在大转子顶端切口，一般以大转子顶点为进针口插入导针，也可以稍偏外侧为进针点。在透视下确定导针完全位于髓腔内，沿导针旋入合适的PFN，调整深度，连接导向器插入导针，至股骨头关节面下5～10 mm。将合适的螺旋刀片按顺时针方向打入，锁定螺旋钉。较大骨块用松质骨螺钉固定或钢丝捆绑。冲洗伤口，置引流管，闲合切口。4组术后均给予常规抗生素预防感染。

1.3 疗效判定标准 采用Harris评分评定术后疗效:优:90～100分，症状消失，步态正常;良:80～90分，症状基本消失，轻度跛行;可:70～80分，髋关节不明疼痛需持拐行走;差:＜70分，髋关节疼痛显著持续，无法行走。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，组间应用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

4组的结果均进行随访，随访时间为8～32个月。见表1，B、C、D 3组与A组比较，优良率差异有统计学意义，P＜0.05。B、C、D 3组相比较，P＞0.05。3组并发症发生率分别为10.0%、11.9%、4.2%，3 组比较，P＞0.05。

表1 4组临床疗效比较

表2 3组并发症比较

3 讨论

中老年人因多有骨质疏松症，因此易发生股骨转子间骨折，而且骨折多为粉碎性，一些患者不具备手术指症或惧怕手术，因此需进行保守治疗，保守治疗一般为牵引方法，具有一定的临床疗效。骨牵引治疗因患者长期卧床，肺炎、压疮、泌尿系感染、心脑肺栓塞、深静脉血栓形成、死亡等并发症均易发生。因长期卧床并发症较多且较重，导致骨折愈合后常为畸形愈合，关节功能障碍，病死率也较高。因而临床大多数主张手术内固定治疗，尽量恢复骨折的解剖位置，使骨折力线恢复至完整，利于内固定物的放置，以取得良好的内固定效果［3］。同时内固定避免长期卧床而引发的并发症。患者早下地活动，尽早开始功能锻炼，恢复功能，提高生活质量。DHS内固定主要是通过加压与滑动，从而使骨折沿滑动的拉力螺钉滑动而对骨折端产生加压，对骨折断端产生相应的应力刺激，从而加快骨折愈合。在直视下操作，大骨块复位效果好，若骨块较大则需松质骨螺钉进行固定;采用DHS内固定简单且方便，可以保护骨折端的血运顺畅，充分显露骨折断端，出血少，创伤小，避免发生关节僵硬及下肢深静脉血栓，与生物学固定的原则相符合，临床上疗效显著［4］。缺点是创伤性较大的手术，需切开复位，在大转子外侧皮质骨折粉碎等严重粉碎性骨折时，DHS主钉部分易出现螺钉割出等并发症，同时DHS本身具有的滑动和加压的优势很难发挥出来，由于易发生钉棒疲劳性断裂，使患者再次发生再骨折［5］。DHS适用于I型股骨骨折，因为DHS不但有静力性和动力性加压作用，而且有张力带的作用，始终维持骨折的轴向加压，固定可靠，是理想的内固定物。

PFAP是一种髓外固定系统，其具有一定强度抗拔与抗扭转能力好于传统钢板，同时其结构较薄而利于软组织愈合，其设计有利于干骺端及合并骨干骨折的复位与固定，生物力学稳定性好，常用于老年骨质疏松或粉碎程度较大的患者。钢板近端的3枚松质骨螺钉形成倒“品”字形对股骨颈形成三维结构固定，更利于患者尽早下床活动及负重训练，而且螺钉与钢板分体，具有灵活、操作方便的特点。

PFN为髓内固定系统，其主钉位于髓腔内，通过内膨胀挤压式负荷传导使股骨内外侧均承受较大压力，使骨折内固定的具备整体稳定性。PFN的直径比较小，近端的弯曲角度为6°，上端的2枚螺钉可以固定于股骨颈而防止旋转，此种设计符合股骨近端髓腔的生物学原理，且操作简单。但患者伴有骨质疏松症或为粉碎性骨折，3枚螺钉的力量不足以对股骨颈充分固定，易出现螺钉松动，术后易造成颈干角变小，抗弯强度弱，髋内翻发生率高，导致患者术后长时间卧床，不能提早进行负重训练。

本研究对4种中老年股骨转子间骨折的治疗方法进行了探讨分析，包括保守组、动力髋螺丁组、股骨近端锁定板组及股骨近端髓内钉组。通过本研究表明，在临床总体疗效方面，DHS、PFAP、PFN 3组优良率好于保守组，所以在手术指征充许的情况下，一般不进行保守治疗，骨折粉碎不严重的A1型，A2型及部分A3型骨折一般应用DHS，股骨转子间各种类型骨折，可以选择PFN、PHN可以取得一定的临床效果。

［1］Mishra AK.Management of Intertrochan－teric fractures by using dynamic Hipscrew/dynamic martin screw［J］.J Orthop，2007，41(2):642－650.

［2］蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准［M］.北京:人民卫生出版社，2005:152－153.

［3］邱海滨，刘明礼，赵学文.股骨转子周围骨折手术相关并发症的原因和处理［J］.中华骨科杂志，2008，28(3):197－201.

［4］唐新文，王俊鸿，陈定启，等.老年股骨粗隆间骨折手术治疗分析［J］.实用骨科杂志，2007，13(40):243－244.

［5］陆永兴.动力髋螺钉内固定治疗老年股骨转子间骨折［J］.中国冶金工业医学杂志，2009，26(5):541－542.

R473.6

B

1007－8991(2012)04－0118－02

(收稿 2012－01－30)