汤绍波

(云南省开远市人民医院肛肠科， 云南 开远 661600)

从2006年3月～2008年3月，本科共收治肛裂210例，分别采用改良切口内括约肌部分切断术与肛门后正中内括约肌部分切断术治疗。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组210例患者，男98例，女112例，Ⅰ期肛裂47例，Ⅱ期肛裂68裂，Ⅲ期肛裂95例。裂口位于6点位的153例，位于12点位的31例，6，12点位都有的28例。全部病例诊断均符合国家中医药管理局《中医疾病诊断治疗标准》[1]。肛裂合并痔疮需手术治疗的病例，可能会影响愈合时间等，故不选做研究对象。全部病例根据治疗的先后随机选择肛门侧方内括约肌部分切断改良手术115例，肛门后正中内括约肌部分切断术95例。2组间患者在性别，年龄，病史上无统计学差异(P>0.05)。具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 患者术前用生理盐水清洁灌肠，肛周备皮。待肠道排空后，带入手术室。取右侧卧位，常规消毒骶尾部及肛门周围，铺无菌手术巾，行骶麻或局麻。

1.2.2 治疗组 常规消毒直肠下段及肛管，观察裂口位置，肛乳头、哨兵痔等的分布请况。先切除结扎肛乳头和哨兵痔。肛周再次用碘伏消毒，用尖刀片在肛旁9点位距肛缘1cm处刺入，刀口呈放射状，背离直肠壁。左手食指插入肛内作引导，避免刺破直肠黏膜。感觉刀尖到达内括约肌的三分之二处，固定刀柄，向外切割，幅度不宜太大。以左手食指有宽松感为度。拔出刀片，左手食指顺势按压，并伸入右手食指，适当指力扩肛约5～10 min。塔型纱布加压包扎。

1.2.3 对照组 常规消毒直肠下段及肛管，观察裂口位置，肛乳头、哨兵痔等的分布请况。同样先切除哨兵痔，结扎增生的肛乳头。在肛旁6点作放射状切口，如果裂口在6点位，则根据哨兵痔的位置，切口可适当偏向5点位或7点位。向上切到齿线，肛缘外延长1 cm～2 cm，齿线两侧黏膜用7号丝线作“8”字缝扎止血。如果有增生的肛乳头可一并结扎。

1.2.4 术后处理 术后2组均给中药熏洗，常规换药，纳入复方黄连痔疮栓。

1.3 观察指标 术后每日观察伤口疼痛程度，创面的生长愈合程度与天数；肛门控制功能。2年后回访调查。

1.4 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》肛裂疗效标准[1]。

2 治疗结果

见表1。

表1 2种术式术后观察指标比较 n(%)

结果治疗组在创面平均愈合天数、术后疼痛、和肛门控制功能指标上明显优于对照组(P<0.05)。治疗组有2例术后感染，形成脓肿，经切口引流，换药等治疗后，治愈出院。2组2年随访均无复发病例，治愈率均达到100%。

3 讨论

肛裂的病因主要有①感染②外伤③解剖因素④肛门内括约肌痉挛。各种因素在肛裂的发生发展过程中各有不同的作用，是相辅相成，相互影响的。干硬粗大粪便，妇女分娩，肛门手术感染等等因素都可损伤肛管感染形成肛裂；肛门腺感染后形成皮下脓肿，脓肿溃破后形成溃疡最终形成肛裂。而由于外括约肌走行等解剖因素使肛管两侧比较坚强，前后比较薄弱是临床上肛裂常发生在前(12点位)后(6点位)肛管的主要原因。肛门内括约肌痉挛导致肛管压力增大，裂口缺血缺氧久不愈合。故治疗肛裂的关键就是要切断肛裂形成的恶性循环链，切断部分内括约肌，松解肛管。手术的方式有很多种，在松解内括约肌达到治疗目的的同时，研究一种损伤小，术后愈合时间短，疼痛轻，并发症少的术式成了专业学者探索的方向。在传统的肛门后正中内括约肌部分切断术的基础上涌现了许多改良术式。在这方面笔者也作了一些探索研究。使用改良切口作内括约肌切断，肛管松解手术，和传统手术相比，术后疼痛轻，伤口愈合时间短，具有可比性。

从结果分析看，治疗组术后愈合时间短，P<0.01，有显著性差异。术后疼痛和术后肛门控制功能上有明显差异(P<0.05)。但是治疗组术后感染有2例，说明感染的几率比对照组大。术后均无复发病例，治愈率都达到100%。说明在保证治愈率，无复发的情况下，治疗组在术后愈合天数，术后疼痛，术后并发症等指标上有相当优越性。

目前治疗肛裂的手术术式较多，其原理均是切断部分内括约肌。术式各有尤缺点，在选择上要根据患者的实际情况而定，对于单纯的Ⅰ～Ⅲ期肛裂，不合并有痔疮、肛瘘等其它肛肠疾病的患者。选择改良切口，切断部分内括约肌，松解肛管的方法较好。术后疼痛轻，恢复快。对于合并有痔疮、肛瘘且需手术治疗的患者，最好选择开放式的肛门后正中内括约肌切断术，松解肛管。治疗比较完全彻底。也可避免术后狭窄等并发症。

手术应当注意以下几点，(1)手术中注意无菌操作规范，减少术后感染机会。(2)应该保留一定量的内括约肌，至少0.5 cm，否则术后肛门控制功能减弱，容易出现术后溢液溢气甚至失禁等并发症。(3)术后规范换药，发现有伤口红肿等情况，早作处理。

[1]ZY/T001.1～001.9-94，中医病证诊断疗效标准[S].