曾德芳，王力英，陈红梅

(成都市第五人民医院心电图室，四川成都 611130)

A型、B型心室预激合并右束支阻滞各1例

曾德芳，王力英，陈红梅

(成都市第五人民医院心电图室，四川成都 611130)

预激综合征;右束支阻滞;心电图

例1，女性，53岁。因反复心悸5年，复发并加重1 h就诊。患者有高血压病史10年，2型糖尿病病史1年。入院心电图(图1A)检查示QRS时间0.12 s，RR间期整齐，频率176次/min，V1呈rsR'型，各导联QRS波群终末部分粗钝，部分导联可见每个QRS波群之后有Pˉ波，于Ⅰ、aVL倒置，aVR上直立。R-Pˉ间期0.14 s，Pˉ-R间期0.20 s，心电图诊断:阵发性室上性心动过速伴右束支阻滞(顺向型房室折返性心动过速伴右束支阻滞)。入院后予以胺碘酮治疗后心电图(图1B)示窦性心律，PR间期0.10 s，QRS波时间0.17 s。起始处见δ波，V1～V6QRS及δ波向上，各导联QRS波群终末部分粗钝，PJ间期0.28 s，心电图诊断:窦性心律，A型预激综合征，完全性右束支阻滞。

例2，男性，40岁。因心动过缓就诊，体表心电图示窦性心动过缓(47次/min)，B型心室预激(同图2A，图略)，即行心脏超声检查，超声心动描记术未见异常。遂行动态心电图检查，图2A示窦性心律，PR间期0.08 s，QRS时间0.16 s，起始处见δ波，V5～V6终末S波略粗钝，S波时限约0.06 s，PJ间期0.28 s，QRS在V1呈rS型，Ⅰ、Ⅱ、aVF导联δ波向上，Ⅲ导联δ波水平型，心电图示B型心室预激。图2示窦性心律，PR间期0.12 s，QRS波时间0.13 s。V2、V3似有δ波，V1呈rsR'型，各导联QRS波群终末部分粗钝，PJ间期0.26 s。动态心电图诊断:窦性心律，完全性右束支阻滞，间歇性B型心室预激，B型心室预激掩盖右束支阻滞。

图1 A型预激综合征合并右束支阻滞

图2 B型心室预激合并右束支阻滞

讨论预激合并束支阻滞时，心电图表现与预激及束支阻滞的部位有关。当旁道与传导阻滞的束支位于不同侧时，旁道下传的时间、心室间及心室内传导时间的总和应与房室结传导时间、心室间及心室内传导时间的总和相比较。如果前者总和大于或等于后者总和，束支传导阻滞图形不会被掩盖，P-J间期延长＞0.27 s［1］，QRS初始δ波与右束支阻滞导致的终末除极延缓同时得以显现。如果相反，则束支阻滞心电图表现可能被掩盖。

本文例1初次心电图为右束支阻滞型宽QRS心动过速，依据心电图特点考虑为顺向型房室折返性心动过速伴右束支阻滞，并因逆行P波特点推测为左侧旁道可能。室上速终止后示A型心室预激，其QRS初始δ波与右束支阻滞的终末除极延缓同时显现，证实左侧旁道合并右束支阻滞的诊断。

当右侧旁道合并右束支阻滞时，旁道快速下传使右束支阻滞时的心室终末除极部分提前激动，束支传导阻滞的心电图表现可被掩盖，PJ间期正常，仅表现为B型预激心电图特征。因此旁道与束支阻滞同侧常由间歇性预激的心电图得以揭示［1］。B型预激若并存右束支阻滞，一般多见于Ebstein畸形。当旁路远离束支阻滞部位时，QRS初始示δ波，终末部可出现束支阻滞特征［2］。本文例2在B型预激时见V5、V6终末S波粗钝，行心脏超声检查未见心脏结构异常，考虑可能为右侧旁道与右束支传导时间差异，旁道并未使右束支支配的区域完全提前除极，因而出现QRS终末延缓的特征。例2右束支阻滞时见V2、V3的疑似δ波，可能为经旁道与经房室结传导时间差值较小而形成可疑的心室预激图形。我们认为，当B型预激出现V5、V6终末S波粗钝时应考虑合并右束支阻滞，应及时行动态心电图检查以鉴别，并及时行心脏超声检查排除心室结构异常。

［1］贾邢倩，王凤秀.预激综合征合并束支阻滞心电图特征分析［J］.实用心电学杂志，2010，19(2):89－90.

［2］邓昭文.完全性右束支阻滞与B型预激征图形并存［J］.中华心血管病杂志，1993，21(3):180－181.

R540.41

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1008-0740(2012)02-0134-02