白 玫(综述)，韩 悦(审校)

(天津医科大学第二医院放射科，天津300211)

压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是腹压突然增加时(如咳嗽、喷嚏、大笑、提重物或体位改变等)排尿失去控制，尿液不随意溢出的一种疾病［1］。目前，女性SUI的发病率研究报道很不一致。据报道，SUI的全球发病率为15%～60%［2］。我国健康普查体检妇女SUI患病率为35.41%［3］，严重影响妇女的身心健康和生活质量，大约5%的年轻妇女和近50%的老年妇女的生活质量因患有SUI而受到影响［4］，认识本病临床及其磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)表现可以帮助临床制订手术方案和评估术后效果。

1 SUI的临床解剖学基础

1.1 解剖结构 女性尿道平均长4.0 cm，直径平均有0.4 cm，它开始于膀胱内口，斜向前下方经过耻骨后隙，贯穿尿生殖膈，外口终止于阴道口上方，尿道内口与耻骨联合的下缘相一致，尿道外层为环形走形的横纹肌，中层为平滑肌，内层为固有膜(黏膜下和黏膜层)，对尿道和膀胱颈重要的支持组织包括起直接支持作用的尿道周围的韧带，起间接支持作用的肛提肌及筋膜［5］。尿道主要支持韧带包括:耻骨尿道韧带、尿道周围韧带、尿道旁韧带。

1.1.1 耻骨尿道韧带 该韧带将尿道中段与耻骨相连，将尿道和阴道前壁固定于耻骨下方，此韧带薄弱使尿道中段能向后向下活动，在此韧带的远侧有尿道外括约肌(横纹肌)，耻骨尿道韧带将尿道分为两段，近侧1/2位于腹内，有尿道内在平滑肌层负责被动控制排尿，远侧1/2位于腹外，有横纹括约肌负责主动控制排尿。

1.1.2 尿道周围韧带 该韧带将尿道近段和膀胱颈支持于盆壁，它是由盆内筋膜和尿道周围筋膜融合而成，酷似两翼，将尿道固定于盆底筋膜腱弓，它是膀胱颈和尿道近段的主要支持结构，外科手术有重要地位。

1.1.3 尿道旁韧带 它由尿道向两侧到达耻骨与盆内筋膜相融合，终止于尿道周围韧带附着于腱弓处。

1.2 生理功能 女性尿道的横纹肌覆盖尿道全长的80%，其慢反应纤维的主要作用是产生持续张力，使膀胱储尿期尿道产生持续的闭合压力，即静态尿道压，快反应纤维则在腹压增高时快速收缩，产生短暂的尿道高压，即应力期尿道压，紧急关闭尿道防止漏尿［6，7］。尿道与膀胱颈呈倾斜位，这种倾斜角度被认为女性控尿的重要因素之一［8］。

尿道支持韧带的主要作用是把尿道固定在盆壁的耻骨直肠肌和盆筋膜腱弓上，使尿道在腹压增高时保持稳定，是女性防止尿失禁的重要结构［9］。耻骨尾骨肌具有括约肌功能，髂骨尾骨肌的功能是封闭盆底并支持盆腔器官，两侧髂骨尾骨肌与背侧耻骨尾骨肌纤维一起，在盆底的底部形成一个蓬架样平台，临床上称其为肛提肌板，其倾斜角反映耻骨尾骨肌及髂骨尾骨肌的活动。研究发现，膀胱颈的运动与肛提肌有关，肛提肌快速收缩能够在应激反应时防止尿失禁［10］。尿道支持韧带及肛提肌直接或间接与盆筋膜相连，共同作用，悬吊盆底器官，加强其功能。

2 SUI的病因及发病机制

SUI的发病机制尚不清楚，可能与解剖学上的异常，如盆底脱垂、功能性尿道长度缩短及膀胱颈位置的改变有关。此外，雌激素缺乏、盆底结缔组织中胶原类型及含量的变化也可能参与SUI的发病。肥胖、阴道分娩、阴道助产、高强度的体育锻炼、吸烟、某些药物的应用等可诱发或加重 SUI［11，12］。SUI患病率与年龄呈正相关，绝经后发病率明显增加，随着年龄增长，盆底支持结构退化，尿道括约肌功能不全。绝经后，雌激素水平下降，支持盆底的肌肉、韧带弹性及张力下降。阴道分娩是本病的高危因素，研究发现阴道分娩后膀胱颈的位置位于耻骨下方，比剖宫产的位置明显降低，提示阴道分娩后膀胱颈支持结构明显损伤［13］。另外，盆腔器官脱垂患者SUI患病率高达66.67%［3］。尤其是阴道前壁膨出的患者要高度重视是否存在SUI，以便及时发现和治疗。慢性支气管炎、盆腔肿瘤、重体力劳动等造成长期腹压增加，致使膀胱颈受压，膀胱颈不能关闭而发生SUI。其次盆底长期受高压作用，除了盆底的筋膜、肌肉、神经被不断牵拉处于紧张状态而不能得以松弛休息外，盆底局部的血供也将受到影响，其直接结果是造成上述组织的营养不良、变性而失去弹性，最终致病。糖尿病易并发泌尿系感染，造成尿道括约肌功能不全，盆腔手术、肿瘤及子宫脱垂可能使盆底支持结构受损而导致SUI。

在女性参与控尿的解剖结构是一个复杂的整体，尿道中段是最主要的功能部位，由于盆底肌肉、韧带、筋膜松弛引起尿道和膀胱颈的解剖位置改变，尿道失去正常阻力，当腹内压突然增高时尿液不自主外流而引起尿失禁［14］。女性骨盆特点是出口前部宽大，盆底肌肉较平坦，不像男性那样倾斜，因此对盆腔内脏器支托力较男性薄弱，而尿道外括约肌功能亦不如男性，所以较易引发尿失禁。由于分娩、手术损伤、老年性结缔组织萎缩，或先天性发育不良等原因，使盆底肌肉筋膜组织松弛，支持作用削弱，引起膀胱和尿道解剖位置与压力关系的改变［8-10］。其中尿道中段是控尿最重要的功能部位，当尿道中段的支持结构(耻骨尿道韧带、尿道周围韧带及尿道旁韧带)变弱，尿道近段和膀胱颈便向后向下旋转，结果尿道近段的封闭效果和代偿机制丧失，尿道过度活动将使膀胱颈移动到骨盆的低垂位置。当腹压突然升高时，膀胱颈容易形成漏斗和出口开放，失去了膀胱颈的瓣膜作用，软弱的肛提肌亦不能增加对中段尿道的压迫效果，尿道骨盆韧带被拉长变弱，亦使尿道近段的接合减弱，压力便不能有效传递到尿道近段，所以代偿功能丧失，结果发生SUI。另外，SUI患者尿道横纹肌变薄，肌肉总量减少，肛提肌因损伤或绝经后肌肉变薄而张力减低时，膀胱膨出，膀胱尿道角消失，尿道内括约肌受牵拉而关闭不全导致SUI。

3 SUI的诊断与治疗

3.1 SUI的诊断 SUI的诊断方法包括询问病史、临床体检、泌尿专科检查及影像学检查，首先通过患者主诉确定是否存在尿失禁，临床体检进一步确定尿失禁的存在。泌尿专科检查包括超声、内镜和尿动力学检查，经阴道或直肠超声可以了解膀胱位置改变和膀胱颈移动度，内镜检查了解尿道长度、张力和除外膀胱黏膜病变。SUI必须经过尿动力学检查才能确诊，在尿动力学检查中SUI的诊断为:膀胱测压的各项指标均属正常，残余尿为零，膀胱空虚压在10 cm H2O以下，逼尿肌充盈压在25 cm H2O以下，无逼尿肌不稳定收缩，顺应性正常，腹压增高时有漏尿［11］。以往临床SUI诊断主要依据临床病史、体格检查及尿动力学检查，前者主观性较大，无法统一标准;而后者设备价格昂贵，且检测时有损伤，控制难度大，暂时尚不能广泛开展。盆底影像学检查近年应用在SUI的诊断上，过去SUI的影像诊断主要依靠X线膀胱尿道造影了解尿道角度的变化、膀胱尿道位置的改变及膀胱颈的变化。上述一系列检查方法只能显示膀胱、尿道位置及角度的变化，对引起SUI盆底支持结构形态变化不能直接显示。近年来，MRI作为一种新的检查技术成为重要的诊断和研究工具，MRI检查可以真实反映盆底解剖和盆底功能，不但能够显示膀胱及尿道位置的变化，还能够清晰显示对引起SUI的尿道中段韧带的形态、信号改变及肛提肌的病理改变，在术前获得更多可靠信息［15］。

3.2 SUI的治疗 SUI的治疗分为手术及非手术治疗，随着妇科泌尿学的发展，手术成为主要方法，外科手术是治疗SUI最为有效的手段。外科手术的目的是重建尿道的正常解剖结构，纠正尿道的支撑不足，以缓解尿失禁症状，如遇膀胱膨出、子宫脱垂应同时矫正，传统的手术方式常常是修补和加固盆底某一部分筋膜和韧带。目前主要有三种手术方式:耻骨后膀胱颈悬吊术、悬吊带术和膀胱颈旁填充剂注射。其中阴道无张力尿道中段悬吊带术，更是基于盆底解剖的“整体理论”针对尿道中段支持结构(如韧带、筋膜及肌肉的松弛)经闭孔穿刺尿道中段，利用无张力的聚丙烯网带将尿道中段悬吊于双侧闭孔内上方，用人工材料替代松弛韧带，手术方法微创、简便。

4 MRI表现及其评价

MRI作为一种新的检查技术，克服了B超影像不够直观，X线膀胱尿道造影操作繁琐、干扰因素多、影像不够清晰等不足，成为重要的诊断和研究工具。MRI可清晰显示静息状态及盆腔最大用力时尿道周围韧带、盆底肌肉及邻近结构的形态变化，可以了解盆底精细解剖结构，准确评价盆底结构的功能，明确病变范围和程度，可使诊断更具客观性［16］，帮助临床制订治疗方案。MRI一次扫描可以显示所有盆腔器官脱垂，为临床实施手术提供有力依据［17］。

4.1 检查方法 MRI检查分为常规MRI检查及动态MRI成像。①常规MRI检查:采用体部线圈相控阵线圈，横断、矢状及冠状快速自旋回波T2加权像扫描，扫描层厚3 mm，间隔0.4 mm，主要用于获得盆底的肌肉、韧带、筋膜和器官的解剖结构方面的信息。有时为了显示尿道周围的韧带及尿道横纹肌，可加做阴道或直肠腔内线圈，获得高分辨力的影像。另外，还可以利用3D重建图像，进行肛提肌体积、厚度的测量。②动态MRI成像:快速扫描序列主要为单次激发快速自旋回波序列和半傅里叶采集turbo自旋回波，采集屏气期间盆底正中矢状面、横断面(耻骨联合下缘平面)和冠状面(尿道腔/肛管中部层面)静息和最大盆腔用力时MRI图像［18］。

4.2 MRI表现 目前MRI研究的焦点主要集于耻骨尾骨线、H线和M线，通过测量膀胱颈、尿道位置及角度的变化来间接反映盆底支持结构病理改变。耻骨尾骨线定义为耻骨联合下缘到尾骨的连线，是评价盆腔器官脱垂的重要参考线。矢状位显示静息和用力时盆腔器官均应位于耻骨尾骨线之上。H线为耻骨联合下缘到直肠肛管连接处直肠后壁的距离，M线为自耻骨尾骨线向H线所做的垂线，H线的正常值应＜5 cm，M线的正常值应＜2 cm。MRI可以准确地定位膀胱颈的位置并测量膀胱尿道后角及尿道倾斜角，SUI患者在MRI静息矢状位影像上，尿道由正常时的垂直位变为倾斜，当与垂直方向夹角(尿道倾斜角)＞30°时提示尿道后方的支持结构不够稳定。膀胱尿道后角为膀胱后下缘与尿道长轴所形成的夹角，SUI患者用力时，此角常＞115°或消失。提肌板与耻骨尾骨线的夹角为提肌板角，健康妇女无论静息或最大腹压时，提肌板与耻骨尾骨线基本平行，SUI失禁患者此角度增大，表明提肌板有缺陷或盆底支持结构薄弱。

MRI还可以对女性盆底主要支持结构(包括肌肉、韧带及筋膜等)作出评价。MRI对女性盆底的研究主要集中于对肛提肌的研究，肛提肌在盆底器官支持中的重要作用是公认的，国内外学者在研究SUI时，都将肛提肌作为MRI观察的重要指标，其形态学的改变和解剖连续性的断裂是造成盆底松弛的主要原因，肛提肌的损伤一直以来被认为是SUI及盆底器官脱垂的主要原因［16］。MRI技术可以测量肌肉的厚度，由此可推导肌力。还可以通过MRI三维图像描述形态学改变。肛提肌的影像测量，指标如下:左右耻骨直肠肌宽度、左右髂尾肌宽度和厚度、肛提肌联合间隙、肛提肌裂隙、肛提肌板角度、髂尾肌角度和肛提肌体积［17］。盆底器官脱垂肛提肌变薄，肌力减弱，通过MRI研究发现SUI患者肛提肌的厚度虽然与正常组无显著性差别，但肛提肌的组织密度更低、面积更小，MRI评价肛提肌损伤程度具有相对可靠性［18］。近年来随着对SUI发病机制的研究，发现尿道中段的韧带在SUI发生机制中起重要作用，SUI患者在横断面尿道周围韧带、尿道旁韧带、耻骨尿道韧带会出现一系列变化，尿道周围韧带呈“飘带样”改变，尿道旁韧带及耻骨尿道韧带松弛，与盆内筋膜分离［19，20］。另外，腔内线圈还可以显示低信号的尿道横纹肌变薄［21］。此外，盆底筋膜韧带损伤时在MRI扫描上可以间接地表现出来［22，23］。由盆内筋膜构成的阴道旁组织对阴道起支持作用，因此，健康女性阴道侧方支持完整，其MRI轴位影像表现为典型的“H”形。如果阴道H形消失，右侧阴道向侧方膨出，阴道失去典型的“H”形，则提示阴道旁组织即盆内筋膜撕裂或缺损。

5 SUI与MRI的相关性

近年来盆底功能障碍引起的疾病日益得到重视，特别是SUI临床诊断、分级及分期上已有较成熟的评价，但盆底解剖结构是一个复杂而紧密联系的整体，以往在盆底结构异常的诊断上受到很大限制，临床上对盆底功能障碍尚不能作出精确的解剖定位。自MRI应用于盆底以来，可以显示盆底尿道周围的结构，能够清晰显示尿道中段周围支持结构的病理改变，特别是对尿道中段韧带及肌肉的解剖评价，为确定SUI的病理、生理情况提供直观的影像学信息，为SUI术前诊断及术后治疗效果的评估提供可靠的影像依据。

6 结语

研究显示MRI可有效区分单纯性和复杂性SUI［24］。对于单纯性SUI行经闭孔膀胱颈悬吊术可治愈，但对于复杂性SUI，单纯经闭孔膀胱颈悬吊术不能完全缓解解症状，且术后易复发。所以应同时实施全盆腔修复术方能改善症状及避免术后复发，因此MRI对手术方式的选择具有重要参考价值。

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