成 芳(综述)，唐映梅，杨晋辉(审校)

(昆明医学院第二附属医院肝胆胰内科，昆明650033)

肝硬化门静脉高压症并脾功能亢进的患者易出现感染和消化道出血，因此控制脾功能亢进和出血是治疗肝硬化门静脉高压症的主要目的。随着介入放射学的发展，部分脾动脉栓塞术(partial splenic emboliztion，PSE)在临床上已广泛应用，PSE是治疗肝硬化门静脉高压症的一种有效方法。PSE是指选择性插管至脾动脉的脾支，注入栓塞剂栓塞脾动脉的分支，造成部分脾梗死，达到部分脾切除效果的方法。该法保留了部分脾组织及脾的功能，并发症少，病死率低，优于传统脾切除术。PSE作为一种操作简便、相对安全的介入治疗手段，已有20多年历史，被广泛应用于治疗门静脉高压伴脾功能亢进的临床实践中。近年研究发现［1，2］，PSE不仅对治疗脾功能亢进有效，而且对降低门静脉高压、预防和减少上消化道出血，以及改善肝功能、缓解肝性脑病也有较好疗效。随着该项技术不断的实践，积累了较多的经验，如PSE适应证和栓塞面积的控制，从而减少了并发症的发生。

1 PSE治疗肝硬化门静脉高压症脾功能亢进的机制

1.1 PSE的理论依据 正常人门静脉血流约20%来自脾静脉，而肝硬化门静脉高压患者门静脉血流有70%以上来自脾静脉［3］。脾静脉血流量增加在维持门静脉高压中起重要作用，门静脉血流量增加是以脾静脉血流量增加为主。门静脉高压的持续存在和发展可导致脾静脉血流阻力增加，使脾脏被动淤血肿大。因递质分泌的作用，脾动脉血流增加和脾脏主动充血使脾脏淤血肿大得以持续和发展。其结果是大量血细胞淤滞脾脏内，被功能活跃的巨噬细胞破坏，同时因脾脏分泌的血小板抗体增多而加重血小板的破坏［4］，导致外周血细胞，特别是白细胞、血小板的减少，从而削弱了机体的免疫力和凝血机制。此外，因脾静脉血回流增加导致门静脉压力进一步升高，加重了腹水以及食管、胃底静脉曲张破裂出血等概率。

PSE旨在通过栓塞脾动脉分支使部分脾实质缺血梗死、机化、萎缩，最终被纤维组织替代，这种不可逆的病理改变，一方面减少了血细胞在脾脏的滞留和破坏，消弱了脾脏对血细胞的破坏，从而改善患者的外周血象，减少患者出血倾向和改善机体免疫功能。另一方面，行部分脾栓塞后脾动脉血流减少使经脾到门静脉的血流量减少，继而降低了门静脉压力，减少了脾功能亢进复发的始动因素及食管胃底静脉曲张破裂出血的危险，而且还对改善肠系膜上静脉的回流，增加肝动脉血流量，改善肝脏血供发挥重要作用，从而提高了肝组织营养，有利于肝功能的恢复。

1.2 PSE的解剖学基础 脾动脉具有特殊的解剖结构［5］，脾动脉自腹腔干发出后，在脾门附近分出脾叶动脉，每支脾叶动脉再分出1～3条脾段动脉，脾段动脉可再分出亚段动脉。每一叶、段、亚段动脉供应相应区域的脾组织，此区域血管吻合极少，被称为相对少血管区。该特征为PSE提供了解剖学依据，因此，行叶、段、亚段栓塞后，相应区域的脾组织发生缺血而坏死，而未被栓塞部分将保留功能。

2 PSE的禁忌证和适应证

对肝硬化并门静脉高压并脾功能亢进患者行PSE的禁忌证应考虑为［5］:①年龄在60岁以上，肝功能C级;②重度食管胃底静脉曲张近期有可能出血者;③活动性消化性溃疡;④有高度黄疸;⑤顽固性腹水;⑥清蛋白极低下和凝血酶原时间显著延长，显示肝储备功能极差者。

PSE的适应证:①术前经临床表现、血液生化、影像学(B超或CT)和(或)胃镜诊断为肝硬化门静脉高压并脾功能亢进患者。②对脾功能亢进不典型者术前须做骨髓穿刺排除血液系统疾病、肝炎病毒所致的骨髓抑制的患者，以上患者在排除禁忌证后，均为适应证。

3 栓塞材料的制备和选择

3.1 明胶海绵 明胶海绵是一种中期栓塞剂，常为大多学者选用，其一般在术后14～90 d被组织吸收。朱康顺等［6］指出，虽然明胶海绵颗粒为可吸收性栓塞剂，但因栓塞的脾动脉末梢为终末血管，短时间阻断血供即可引起相应脾段永久性梗死，因此，应用明胶海绵行PSE可不考虑术后血管再通的可能性。另外，经高温高压处理后的明胶海绵颗粒在水溶液里分解延长栓塞时间。但又有学者认为［7］，明胶海绵作为一种中期栓塞剂，因其颗粒难以进入脾脏的红髓小动脉，而达不到栓塞功能区的目的。

3.2 聚乙烯醇颗粒 聚乙烯醇颗粒永久性栓塞剂成品，粒径150～500 μm，易于经微导管释放和掌控，栓塞水平可达脾窦水平，使脾功能区完全梗死，不易发生再通。因此，用于末梢栓塞效果很好，但术后疼痛较显著，且出现时间早，持续时间长，价格昂贵［8］。

3.3 无水乙醇 无水乙醇为超选择性栓塞药剂，末梢血管内皮接触后受损致血管闭合，导致供区脾组织缺血、凝固、坏死，且本身有直接杀菌作用，局部细菌不易繁殖，栓后容易机化，并发症少。

3.4 鱼肝油酸钠 通过损伤血管内皮引起栓塞，但该栓塞剂反应较大，易引起局部疼痛及炎性反应，且可有变态反应，近年少用。

3.5 其他栓塞剂 如外科缝线、弹簧圈等。有研究指出弹簧圈能永久闭塞较大的血管，可用于脾动脉主干或较大分支的栓塞［9］，但弹簧圈用于PSE效果有限，栓塞后易形成侧支循环导致脾功能亢进复发，除非作为辅助栓塞使用。有人认为用手术丝线段飘注，栓塞脾脏5～6级分支的细小动脉，可达到选择性栓塞脾脏红髓区的目的。

4 PSE 栓塞的方法

4.1 脾动脉主干栓塞法 将导管头端置于脾动脉主干，释放弹簧圈或球囊，栓塞相应的脾组织，以减少脾脏的血供。此法类似于脾动脉结扎术，可用于临时性降低门静脉压力，防止胃底食管静脉曲张破裂出血。亦可用于脾切除术前短期内改善血小板计数低的状况，降低手术风险［10］。其优点是使栓塞剂能均匀地栓塞在外周脾组织而萎缩，像盔甲一样包裹未栓塞的部分，限制脾脏的增大［11］。一般不会造成较大范围脾梗死，但缺点在于一旦侧支循环建立会使脾功能亢进易复发，故通常用于缓解脾功能亢进的治疗。

4.2 脾脏下极动脉栓塞法 此法依据的是脾脏分段理论，通过超选择性插管至脾下极动脉后，注入栓塞剂使之闭塞以控制栓塞范围。其优点是可避免脾脏过度栓塞和术后并发左下肺炎。但实际上各支脾叶动脉供应的脾组织大小并不固定，因此该法仅能做到栓塞脾下极动脉供应区域的脾组织，能否达到理想栓塞程度不能确定。另外，由于脾栓塞区域分布不均，易致脾功能亢进复发、胰背动脉误栓等问题［12］。当脾动脉主干走行变异行超选择插管难度大时，大网膜向梗死脾下极游走包裹时，易诱发粘连性肠梗阻。

4.3 脾脏红髓小动脉栓塞术 选取手术丝，剪成约2 mm长，经导管注射到脾动脉内，丝线随血流漂流，栓塞供应红髓的动脉。该法的优点在于因不易破坏白髓区，而避免了过度栓塞。但缺点是误差较大，当栓塞范围较大时(通常60%以上)，难以实现［13］。同时，由于该法栓塞部位靠近膈顶，膈肌反应及左下肺炎发生率高［14］。

5 栓塞范围的控制、确定和评估

对于栓塞范围的控制及其疗效、并发症等，应根据疾病治疗需要和个体情况而定。

5.1 肝癌合并脾功能亢进 行PSE的目的是升高血象，提高机体对化疗的耐受性及改善肝癌的治疗效果。孙志昌等［15］通过对58例原发性肝癌伴脾功能亢进者采用“肝动脉灌注化疗+PSE”联合治疗的观察，认为此法可避免肝损伤导致的肝衰竭的发生，PSE的范围应以40%～70%，同时亦可采用多次栓塞治疗的方法，首次栓塞为20%～40%，术后2～3个月再次栓塞20%～30%，必要时还可行第三次栓塞。

5.2 门静脉高压引起脾功能亢进 梅雀林等［12］认为，为保留脾脏免疫功能，避免术后凶险感染，部分脾栓塞应保留约25%的脾脏。对于肝硬化脾功能亢进患者，栓塞的范围与治疗的目的相关，当以单纯改善血细胞成分的变化为主时，以栓塞30%～40%的脾脏为宜。当以降低门静脉高压、减少上消化道出血的风险为主时，以栓塞60%～80%为宜。增加栓塞程度可提高PSE疗效，但栓塞程度超过80%可能增加脾脓肿及免疫力降低所致的感染、败血症的发生率，以及因门静脉血流降低和血小板急剧升高，而增加门静脉血栓形成的可能，进一步加重门静脉高压。

6 PSE的临床疗效评价

6.1 外周血象变化 PSE后最早发生反应的是白细胞，可在术后24 h即明显升高，1周后降至正常。这可能与脾栓塞后梗死部分发生无菌性炎症及发热有关。但若白细胞长期升高不降，则可能是感染所致。血小板对PSE反应也较敏感，术后12～24 h开始升高，1～2周内加速上升，可到正常水平低限以上后出现轻微下降，2个月后可稳定在比栓塞前高2倍的水平。血小板计数上升率与脾梗死体积呈正相关。红细胞在PSE后3个月才开始上升，可达正常水平［16］。血红蛋白也有一定程度的升高。

6.2 门脉血流动力学变化 PSE后血液流变学指标及微循环状态有明显变化，全血黏度、血浆黏度增加，并出现相应的变化［17］。门静脉高压患者脾动脉血流量占心搏量的19%，而正常人为(6.9±1.5)%，脾动脉栓塞后可降至2.6%，肝动脉血流量则从栓塞前的2.6%增加到 15.4%，正常人为(8.8 ±3.0)%，有利于肝功能的恢复。因门静脉高压的血流量70%以上来自脾静脉，当行PSE后，脾静脉回流量减少，静脉压降低，使得门静脉血流量减少，间接降低了门静脉的压力，从而控制了曲张静脉的出血。当栓塞范围﹥50%时，能有效缓解脾功能亢进，降低门静脉压力，减少上消化道出血发生次数，并能为肝癌患者后续治疗创造条件［18］。

6.3 脾脏体积的大小 栓塞24 h后，脾脏出现淤血肿胀，1周后出现凝固性坏死及出血点，2～3周后坏死区出现肉芽组织，继而出现纤维化，脾脏体积明显缩小，外周纤维瘢痕限制脾组织再生［19］。

7 PSE的并发症

7.1 脾栓术后综合征 术后疼痛、发热、恶心、呕吐常见，与脾梗死及包膜紧张有关。发热一般不超过7 d，但也有持续1个月者，温度多不超过38.5℃，一般对症处理。若持续高热且不易经对症处理缓解者，应注意是否合并感染。左上腹疼痛者，不能忍受者采取止痛治疗是必要的。

7.2 肺炎、肺不张、胸腔积液 多见于左侧，与脾栓塞后左上腹疼痛限制左侧呼吸运动及胸膜反应有关。给予止痛及鼓励患者适当活动，若大量胸腔积液必要时可穿刺引流。

7.3 肝功能损害 可为一过性，术前行Child分级可评估肝功能损害，一般PSE术前Child-Pugh评分超高，PSE术后肝功能损害越重。此外，术中控制栓塞面积，防止栓塞过大后，大量坏死物质吸收加重肝脏负担。

7.4 腹膜炎、脾脓肿 为脾栓塞术后较严重的并发症，主要与脾栓塞范围过大，术中未严格无菌操作有关，此外与病例选择不当，术前、术中、术后抗生素使用不当有关。需积极抗炎、对症治疗，必要时穿刺引流，严重者需手术切除感染的脾脏。

7.5 门静脉、脾静脉血栓 其原因主要与栓塞面积过大，致门静脉血流明显减慢，血细胞数目短期内显著增高、坏死物质大量吸收，使门静脉血流呈高凝状态。若血栓仅限于脾静脉可不引起严重后果，若累及门静脉主干，可导致或加重门静脉高压，引起大出血。

7.6 其他并发症 胰腺炎(因栓塞剂误入胰腺动脉所致)、动脉内膜夹层的形成、肝肾衰竭等少见并发症，可采取相应的处理。

8 结语

PSE术的难点是术中控制栓塞程度及术后脾栓塞程度的确定，至今仍未找到准确控制脾栓塞体积的方法。此外，脾脏增生和术后远期脾功能亢进复发也是一个难题。栓塞程度与术后脾脏增生、脾脏体积回升相关，是脾功能亢进复发的因素。要解决这些问题，栓塞方法和栓塞剂的选择(含抗生素的微球、Y型硅粒、生物可降解材料等)是今后努力的方向。

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