韦之见(综述)，孟翔凌(审校)

(安徽医科大学第一附属医院普外一病区，合肥230022)

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，近年来发病率呈明显上升趋势，有研究报道40%～50%的患者死于肿瘤转移，其中肝脏是最常见的转移器官。结直肠癌患者确诊时即有14.5%伴肝转移，另有14.5%患者根治术后5年内不同时间出现肝转移［1］，肝转移是影响结直肠癌患者生存率的主要原因。结直肠癌肝转移的治疗方法很多，目前手术治疗仍是最有效的治疗方法。现对结直肠癌肝转移的外科治疗现况进行综述。

1 手术治疗

手术切除原发灶及肝转移灶是首选方法，是目前唯一能达到治愈的治疗手段。多项研究表明其术后5年生存率可高达40%，中位生存期达39个月，手术死亡率低于5%，疗效明显优于其他非手术治疗［2，3］。结直肠癌肝转移患者如果放弃治疗则预后极差，中位生存时间为6～12个月，而肝转移灶无法切除行化学治疗的患者中位生存时间只有12～24个月，生存时间超过5年的罕见［4］。

1.1 手术适应证 结直肠癌肝转移患者手术适应证目前多主张:①患者心肺功能等一般情况允许，能够耐受手术;②原发病灶获得根治性切除;③肝转移病灶应完全切除(RO);④手术后保留足够的残肝量维持肝脏功能，即肝脏残留容积≥30%(异时性肝转移)或≥50%(同时性肝转移行肝转移和结直肠癌原发灶同步切除);⑤无其他部位转移或能够完全切除肝脏外病变。近年来研究表明肝转移灶的部位、数目、大小、手术切缘以及分布等已不再是影响结直肠癌肝转移患者能否手术的主要因素。周志伟等［5］发现，结直肠癌肝转移灶直径＜5 cm者术后1年生存率高达65.61%，而5年生存率也可达14.58%，而转移灶直径＞5 cm者术后1年生存率高达41.77%，5年生存率为2.78%。Malik 等［6］报道，在484例接受肝切除术的结直肠癌转移灶为4～7个者，5年生存率高达38.4%，转移灶超过8个者，术后5年生存率高达24.2%。因此，不论转移灶的直径或数量多少，只要转移灶能够切除且留有足够的肝脏储备即推荐手术切除。

1.2 手术时机选择 对结直肠癌肝转移是同期切除还是分期切除，目前尚存在很大争论，既往多主张分期切除，即原发灶切除后2～3月再行肝转移灶切除，但近来的研究则倾向于同期切除原发灶和肝转移灶。美国结直肠外科医师协会标准实践工作组织结肠癌治疗指南指出“若能完整切除肝转移灶、切缘≥1 cm且切口适宜肝切除，肝切除量＜50%，则建议行Ⅰ期手术”［7］。Martin 等［8］报道了 240 例可切除直肠癌伴肝转移患者的资料，其中134例行同期切除，106例在原发灶切除后6个月内行肝转移灶切除术;结果两组围术期病死率相似，分别为2.2%和2.8%(P＞0.05)，但同期切除组的并发症明显低于分期切除组，因此认为同期切除是安全的。由于同期手术增加了手术创伤，是否同期手术，应根据患者具体情况，医院条件及医师经验等多方面考虑。

1.3 手术切缘 原发灶手术切缘直接关系到结直肠癌术后的局部复发和转移。大量研究认为肿瘤距直肠系膜脏层筋膜的直径＞2 mm(环形切缘)被认为切缘阴性，可以降低局部复发和转移。2009年Bernstein等［9］报道了 TME手术后5年期间环形切缘＞2 mm与环形切缘0～2 mm的患者，局部复发、远处转移、总生存率分别为 8.9% 和 23.7%、21.7% 和43.9%、66.7%和44.5%。而对于肝转移灶切缘认为1 cm是相对安全的。有研究表明，即使切缘不足1 cm而切缘是阳性，5年生存期仍有15%左右［10］。因此，只要手术切缘能达到切缘阴性(RO切除)，即可认为手术彻底。

1.4 术前及术中影像学检查 大量研究表明，术前磁共振成像(magnatic resonance imaging，MRI)对直肠癌侧切缘检查及淋巴结转移准确率高于腔内超声及 CT。蔡香然等［11］和 Beets-Tan 等［12］研究均证实了MRI可以准确预测切缘是否受累，其准确率分别为90%和100%，认为MRI是术前评估手术周边切缘的最佳手段。Zachefl等［13］研究表明，术前MRI诊断结直肠癌肝转移敏感度只有84.9%，而术中超声的敏感度有95.2%。利用超声还能能显示肝内解剖结构，确定肿瘤与肝内血管、胆管的关系，对于术前认为不能切除或只能姑息性手术的患者能实现根治性切除。术中超声还有助于发现术前未能发现的转移灶，对于只有3 mm的病灶也能发现，切除转移病灶提高患者生存期。因此术中超声检查被认为是检出结直肠癌肝转移的金标准。

2 新辅助化疗

近年来，新辅助化疗在结直肠癌肝转移的治疗中，有很大进展，目前最常用的一线化疗方案为是FOLFOX(氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂)方案，而对于一线方案无效者可改用以依立替康为基础的FOLFIRI(氟尿嘧啶+亚叶酸钙+依立替康)二线方案。

欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)研究表明，对于能手术切除的患者手术联合术中化疗比单纯手术切除可显著提高无进展生存期达7个月，新辅助化疗可以降低手术复发风险25%，可以了解肿瘤对化疗的敏感性，帮助决定术后进一步治疗，对于不能立即手术的患者可以观察疾病的进展。虽然新辅助化疗增加了术后并发症，但都是可逆的，发病率低于1%。只要术前不过度治疗，患者是可以耐受的，然而术前化疗可以使肝转移灶消失增加肝切除术的难度，故应该细心监护患者，在转移灶消失之前进行手术［14，15］。

对于无法手术切除的患者，术前化疗可以降低肿瘤分期，联合靶向治疗，提高手术切除率。2007年Tabernero等［16］对转移性结直肠癌不能手术的43例患者应用西妥昔单抗和FOLFOX4联合治疗，总有效率为79%，23%(10例)的患者得以Ⅱ期手术，8例达切缘阴性切除，中位生存期为30个月。Beppu等［17］对71例不能手术的患者，术前给予FOLFOX4化疗，使37%(26例)的患者肿瘤降期得以手术切除，无进展生存期为19个月，中位生存期可达48个月以上。

3 其他技术

3.1 门静脉栓塞术 对于肝转移灶较大或转移灶较多而无法手术切除者，可以通过门静脉栓塞技术使肿瘤侧肝叶萎缩，非肿瘤侧肝叶代偿性增生，增加残留肝脏的容积，增加手术安全性。Mathisen等［18］报道18例结直肠癌肝转移不能手术的患者经术前门静脉栓塞治疗后，10例转变为可以手术，其4年生存率高达58%。

3.2 经肝动脉化疗栓塞术 经肝动脉化疗栓塞既阻断了肿瘤血供，又提高局部药物浓度，提高疗效。Boige等［19］静脉输注氟尿嘧啶和亚叶酸钙联合肝动脉给予奥沙利铂对无法Ⅰ期手术切除的结直肠癌肝转移患者进行治疗，有效率为64%，Ⅱ期手术切除率达18%。

3.3 射频消融治疗 射频消融具有安全可靠、创伤小、耗时短、可重复性，且3 cm以下的肿瘤可能达到根治的目的。对于无法手术完全切除的患者，可以考虑对转移灶进行射频消融治疗。2009年，Vyslouzil等［20］报道了190例结直肠癌肝转移患者的治疗结果，其中136例手术治疗，23例射频消融联合手术治疗，1年无瘤生存率分别为85%、65%，3年生存率分别为58%、30%。

4 结语

肝脏是结直肠癌最常见的远处转移器官，结直肠癌肝转移是临床上影响患者预后的一个重要因素，目前手术切除原发灶和肝转移灶仍是首选的治疗方法。此外，对于一部分患者术前可采用新辅助化疗。研究表明通过新辅助化疗可以提高手术切除率，延长患者生存期。而对于无法手术切除的患者，可考虑行门静脉栓塞术、经肝动脉化疗栓塞术及射频消融等治疗以提高生存期。

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