黄 磊(综述)，张卫星(审校)

(北京大学深圳医院ICU，深圳518036)

血流动力学不稳定的危重患者对液体复苏有反应者仅50%左右［1］，为避免无效甚至有害的液体复苏，有必要精确预测容量反应性。早在 1965年，Thomas等［2］发现，被动抬腿试验(passive leg raising，PLR)后的正常人心搏量(stroke volume，SV)增加，而缺血性心肌病患者SV下降。但是，PLR影响SV的这种生理现象长期以来并未受到太多关注，仅被用于循环衰竭患者早期复苏的一种措施。近年来，发现PLR能精确预测容量反应性，故逐渐被重视并成为研究热点。现对PLR的最新进展予以综述。

1 容量反应性和PLR的概念

容量反应性是指快速补液后，SV或心排血量(cardiac output，CO)随之明显增加的现象，反映了心脏处于心功能曲线的上升段。长期以来，中心静脉压(central venous pressure，CVP)、肺动脉楔压或左/右心室舒张末期容积等静态血流动力学参数用于判断容量反应性，指导液体治疗。但现有研究［3-5］表明，这些传统的静态指标难以精确预测容量反应性，故临床上需要更为精确的预测指标。

PLR是一种功能性血流动力学监测参数，是指通过监测PLR前后SV或其替代指标(如主动脉血流峰值、脉压等)的变化来预测机体的容量反应性。PLR操作简单，将下肢被动抬高45°，受重力影响，从下肢静脉回流至中心循环的血量将额外增加150～300 mL［6-8］，即PLR后，心脏前负荷增加。此时，如果患者左右心室的Frank-Starling心功能曲线都处于上升支，前负荷增加将导致SV明显增加，即容量有反应性;如果有任一心室的Frank-Starling曲线处于平坦支，前负荷增加不会导致SV明显增加，即容量无反应性。可见，PLR是个动态指标，通过诱导前负荷的增加，观察SV的变化来判断容量反应性。曾有学者怀疑PLR除增加前负荷外，还可能兴奋压力感受器或心肺反射，进而激活交感神经而影响血流动力学，但多个研究均表明PLR前后心率无明显变化，故目前认为PLR期间交感神经并未激活，前负荷的增加是导致血流动力学变化的唯一因素［9］。

2 PLR预测容量反应性的价值

2002年，Boulain等［10］首次开展PLR预测容量反应性的研究，39例机械通气的循环衰竭患者，下肢被动抬高45°并持续4 min，监测PLR前后SV和脉压变化等血流动力学参数，发现PLR期间的SV和脉压较基线(PLR前)增加，并且PLR诱导的SV及脉压变化与随后300 mL林格液快速静脉滴注后诱导的SV及脉压变化密切相关。表明通过监测PLR期间脉压变化可以无创地预测容量反应性。

随后，Monnet等［11］对71例循环衰竭并接受机械通气的患者进行PLR研究，将液体负荷试验后主动脉血流峰值较基线值增加≥15%定义为容量有反应性，发现以PLR诱导的主动脉血流峰值≥10%为界值点，预测容量反应性的灵敏度和特异度分别是97%和94%，ROC曲线下面积(the area under the receiver operation characteristic curve，AUC)是0.96±0.02。更有价值的是，在存在自主呼吸触发或心律失常的亚组分析中，PLR也同样能够精确预测容量反应性。近期的研究［12-14］进一步支持PLR在清醒、未接受机械通气的自主呼吸人群中有良好的预测价值，AUC在0.90～0.96。相反，每搏量变异度或脉压变异度等其他功能性血流动力学参数预测容量反应性价值虽然也优于传统的静态指标，但它们只适用于无心律失常、无自主呼吸并接受机械通气的患者，并受潮气量、通气模式、呼吸道压力或呼吸频率等诸多因素影响［11，15-17］。可见，同其他功能性血流动力学预测参数相比，PLR突出优势是适用人群广，预测价值不受自主呼吸和心律失常干扰，因为PLR类似于液体负荷试验［9］，与自主呼吸无关;PLR测量CO或SV是取数个心动周期的平均值，心律失常对其影响不大。

传统的容量负荷试验固然也能精确预测容量反应性，但对容量无反应性患者贸然快速补液，有可能出现肺水肿等不良事件。而PLR期间，尽管前负荷迅速增加，但抬高的下肢一旦恢复水平位，前负荷可迅速、完全恢复原状［6］，故PLR是可逆的自体容量负荷试验，不仅能精确预测容量反应性，更兼有安全性高的优点。

此外，无论是有创的漂浮导管、还是相对无创的食管多普勒超声、PiCOO或Vigileo/FloTrac方法，亦或是完全无创的经胸超声心动图或超声CO监测仪应用于PLR研究［10，11，13，14，18，19］，所得出的容量反应性预测价值有高度的一致性，其AUC基本都在0.90以上。可见，PLR预测价值尚具有不受监测设备限制的特点。

3 影响PLR预测价值的因素

3.1 监测参数 有多个血流动力学参数(如: CO/CI、SV、主动脉血流速度和脉压等)应用于PLR研究。Cavallaro等［20］运用荟萃分析，发现PLR诱导的脉压变化预测容量反应性的灵敏度仅为59.5%、特异度为86.2%、AUC为0.76，远低于CO/CI、SV或主动脉血流速度等参数的预测价值(灵敏度89.4%、特异度91.4%、AUC 0.95)。这提示PLR预测容量反应性的研究不宜首选脉压参数，因为脉压间接反映SV的能力还受动脉顺应性和测压部位的影响［7，19］。

3.2 监测时机 PLR诱导的血流动力学效应发生迅速但持续短暂［6，13，21，22］，下肢抬高30 s后，即可观察到SV或主动脉血流峰值增加，1 min后达到高峰，受机体对血容量再调节及毛细血管渗漏影响，一般持续4 min左右，很少超过7 min，故评估PLR的作用，宜在30～90 s内即时监测血流动力学变化，否则PLR预测能力的敏感性下降。

3.3 体位 Jabot等［8］比较了PLRSUPINE体位(平卧位时抬高下肢45°)和PLRSEMIREC体位(基础体位是半卧位，PLR时:躯体由半卧位转为平卧位，同时抬高下肢45°)预测容量反应性的价值，发现PLRSUPINE体位较基础值分别增加CVP20%、右室舒张末期面积10%和cI10%，而PLRSEMIREC体位较基础值分别增加CVP33%、右室舒张末期面积20%和cI 22%;在35例容量有反应性患者中，以PLR诱导的ΔCI≥10%为界值点，PLRSUPINE体位假阴性率高达43%，而PLRSEMIREC体位假阴性率为%。可见，PLRSEMIREC体位较PLRSUPINE体位回心血量更多，因为此时尚可增加内脏储存池的回心血量，从而心脏前负荷增加更明显，预测容量反应性的敏感性更高。

3.4 高腹压 高腹压可压迫下腔静脉，减少下肢及内脏静脉回心血量，故可能降低PLR预测容量反应性的敏感性。Mahjoub等［23］在31例容量有反应性患者中，经多因素回归分析发现，高腹压是影响PLR预测能力的独立危险因素(OR=2.6，P=0.04)，而CVP、潮气量、平台压和体质量指数与PLR预测能力无关;腹压≥16 mm Hg时，预测PLR无价值的灵敏度是100%、特异度87.5%、AUC是0.969±0.033。

3.5 其他 Lakhal等［24］发现，PLR预测能力与PLR期间ΔCVP有关，ΔCVP≥2 mm Hg时，PLR预测容量反应性AUC是0.98;而ΔCVP＜2 mm Hg时，AUC是0.83。此外，严重低血容量状态、穿弹力袜或下肢深静脉血栓形成者可能影响回心血量而降低PLR的预测价值［6］。

尽管PLR是可逆的容量负荷试验，其安全性高，但仍有潜在风险，如可能会增高颅内压、恶化右心室功能、出现误吸等并发症［6，25-27］。

4 PLR的其他最新进展

Kamran等［28］发现，PLR诱导的肱动脉扩张和快速充血诱导的肱动脉扩张密切相关(r=0.82，P＜0.01)，机制可能与内皮功能相关，提示可以运用PLR这一简单的方法来评估血管功能。此外，有研究［29］表明PLR能降低主动脉重搏波的压力并延缓其发生，从而减少左心室做功负荷。

5 小结

PLR期间增加回心血量150～300 mL，是可逆的自体容量负荷试验，预测容量反应性精确度高，AUC在0.90以上，并具有操作简单、安全性高，适用人群较广，不受自主呼吸和心律失常干扰。另外，PLR预测价值尚有不受监测设备限制的优点，故值得在临床上推广应用，指导液体治疗。但临床实施PLR需注意选择合适体位，并需要即时监测血流动力学的变化，此外，目前尚缺少PLR指导补液对预后影响的临床研究，今后可进一步开展前瞻、随机、对照试验明确PLR指导补液的预后价值。

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