强三海，郝晓勇

(子长县医院内科，陕西子长717300)

右室心肌梗塞是一种特殊类型的心肌梗塞，其临床表现和诊治与左室心肌梗塞有所不同。我院自2000～2010收治急性右室心肌梗塞12例，总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

12例患者，男性8例，女性4例，年龄43～78岁，平均年龄62.9岁。既往有高血压病史7例，糖尿病病史3例，异常脂蛋白血症9例，肥胖6例。

1.2 临床表现

12例患者中以典型缺血性胸痛为首发表现者7例，上腹痛呕吐3例，晕厥者2例。12例患者均有颈静脉充盈，10例患者有低血压或休克，Kussmaul征阳性者8例。9例有右心功能不全表现，其中2例合并有左心衰竭表现。

1.3 心电图表现

本组12例中合并下壁心肌梗塞6例，下壁及正后壁心肌梗塞3例，广泛前壁心肌梗塞1例，广泛前壁及下壁心肌梗塞2例，未发现单纯右室心肌梗塞者。窦性心动过缓3例，右束支传导阻滞7例，Ⅱ度房室传导阻滞2例，高度房室传导阻滞1例，Ⅲ度房室传导阻滞2例，室上性早博8例，室性早博4例，阵发性房颤1例，阵发性室速1例，室颤2例。所有病例均右胸导联V4R～5R呈qR型或QS型，ST段均弓背向上抬高≥0.5mv，其中10例≥1mv，且有7例于12h内回落，余5例均于48h内回落。12例病例avL及/或V2、V3均出现动态镜像梗塞图形，10例出现STV2压低与STavF抬高的比值≤50%。

1.4 心肌标志物动态观察

12例病例均出现CK－MB和或肌钙蛋白升高，且呈动态改变。

1.5 诊治经过

均按心肌梗塞常规治疗，有休克者给予扩容治疗，效果不佳者加用多巴胺或多巴酚丁胺。溶栓治疗8例，溶栓有再通指征者5例。10例痊愈出院，2例死亡，1例合并有广泛前壁及下壁心肌梗塞，死因为左心衰竭和严重心源性休克，1例合并室颤死亡。

2 讨论

2.1 左右心室阻塞并存形象

急性右室心肌梗塞绝大多数与左室心肌梗塞并存，尤其是急性下后壁心肌梗塞。本组12例中有11例(91.67%)并存有急性下后壁心肌梗塞。单纯右室心肌梗塞极为少见，本组患者中未发现单纯右室心肌梗塞者，据报道经死体解剖证实有心肌梗塞患者单纯右室心肌梗塞也仅占3% ～5%［1］。急性右室心肌梗塞绝大多数与左室心肌梗塞并存。因此，临床上往往容易漏诊，笔者认为临床上急性下后壁心肌梗塞患者当出现以下表现时应警惕并存有急性右室心肌梗塞:①低血压或休克;②颈静肪充盈Kussmaul征阳性、右心功能不全表现;③缓慢性心律失常，特别是右束支传导阻滞和房室传导阻滞者;④心电图除右胸导联V4R～5R呈qR型或QS型，ST段均弓背向上抬高外，avL及/或V2、V3均出现动态镜像梗塞图形及出现STV2压低与STavF抬高的比值≤50%均有重要临床意义。另外通常认为右室梗塞心电图表现是右胸导联(V3R、V4R)ST段抬高，并在尸检中得到证实，其敏感性和特异性都很高，尤其是V4R导联可达90%。但当右室梗塞并发大面积左室梗塞时，V3R、V4R的 ST段可无任何改变，但V5R－V7R的ST段则有抬高改变，本组病例中2例合并广泛前壁心肌梗塞均为V5R的ST段抬高明显于V4R，加做V6R和V7R均弓背向上抬高≥1.0mv。

2.2 常见的并发症

心律失常、低血压和休克是急性右室心肌梗塞常见的并发症，其中心律失常中又以缓慢性心律失常多见，这可能与窦房结、房室结血供主要为右冠支持有关，本组患者中发生Ⅱ度以上房室传导阻滞5例，占全组患者的41.67%，与报道48%的RVI患者发生高度/完全性房室传导阻滞基本相符，但笔者发现此类心律失常多持续时间较短，大多数经给予阿托品、异丙肾上腺素及地塞米松等药物治疗后可维持心率于50次/min以上和血流动力学稳定，本组患者中仅有一例Ⅲ度房室传导阻滞者经药物治疗无效安置了临时起博器。心源性休克是右室梗塞最严重的并发症之一，右室梗塞时易并发休克主要原因是右室梗塞多为右冠脉近端闭塞或多支病变所致，同时右室梗塞易并发高度房室传导阻滞及使用利尿剂和血管扩剂医源性因素也是右室梗塞时易并发休克重要因素。

2.3 常规与特殊性治疗

急性右室心肌梗塞治疗除心肌梗塞的常规治疗外，主要还有以下几点特殊性。①扩容治疗:对因ARVI导致的低血压或心源性休克患者，多数专家建议行快速扩容治疗增加右室充盈压。有学者对此持不同观点，他们认为，此类患者可能存在严重的左室功能损害，快速的血容量扩张可使左室负荷加重以及右室扩张，通过心包限制而降低左室顺应性，促使左室功能不全发生［2］。因右室梗塞多并存有左室梗塞，所以从治疗效果出发，应在兼顾左、右心室功能，如果合并有左心功能不全时，应谨慎快速扩容，此时适当补液的同时选择血管活性药物，如多巴酚丁胺、多巴胺等正性肌力药多能取得满意疗效。②慎用利尿剂和血管扩张剂:本文有一例患者因漏诊右室心肌梗塞，给予吗啡及硝酸甘油后出现严重低血压，经适当补液及多巴胺治疗后痊愈。③再灌注治疗仍是抢救急性右室心肌梗塞最重要的手段:本组中经选择溶栓的8例患者均痊愈出院，特别是溶栓成功的5例患者病情及血流动力学指标均迅速好转。

［1］braunwald主编.心脏病学［M］.陈灏珠主译，第七版，北京:人民卫生出版社，2010年，1101～1122.

［2］Creamer JE，Edwards JD，Nightihgale P.Mechanism of shock associated with right ventricular infarction［J］Br IleantJ，1991:65:63 －67.