张游 令狐恩强 卢忠生 王向东 孟江云 王红斌 杜红

中国人民解放军总医院消化内科

内镜活检是获得胃粘膜病变准确病理诊断的前提。但在实际操作过程中存在很多因素影响活检的准确性，如内镜操作医师的技术水平以及对病变本身严重程度的辨别能力，还有内镜视野的清晰度、病灶的位置、大小、形态等等。目前国外学者将胃粘膜病变的内镜下分型作为探讨其活检病理与术后病理不一致的因素之一[1-2]。鉴于国内有关胃粘膜病变内镜下形态分型与内镜活检准确率关系的报道尚不多见，我们选择234例因胃粘膜病变到我院消化内镜中心行内镜粘膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）的患者作为研究对象，探讨胃粘膜病变内镜下形态分型与内镜活检病理的准确率可能存在的关系。

1 资料和方法

1.1 临床资料

回顾性分析2006年～2011年间因胃粘膜病变在我院行内镜粘膜剥离术的266例患者的相关资料。排除标准：（1） 内镜活检与ESD术后病理诊断均未提示有胃上皮内瘤变或早癌；（2） 内镜活检报告缺失；（3） ESD操作不成功。研究对象中19例ESD前后病理诊断均未提示有上皮内瘤变或早癌，10例内镜活检报告缺失，3例ESD操作不成功，故均排除在外。纳入研究234例，8例同时剥离2处病灶，2例同时剥离3处病灶，故本研究有246处病灶；其中男性177例，女性57例，年龄27～84岁，平均62.1岁。

1.2 形态分型标准

参照日本胃肠道内镜学会1962年分型标准[3]：I型（ 隆起型） ，II型（ 平坦型） ，III型（ 凹陷型）。II型进一步分为IIa型（ 浅表隆起型），IIb （ 浅表平坦型） 和IIc（ 浅表凹陷型）。

1.3 病理诊断分类标准

参照2000年国际癌症研究机构出版的WHO肿瘤新分类[4]，将轻度、轻-中度和中度不典型增生判定为低级别上皮内瘤变（low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN）；将中-重度、重度不典型增生和原位癌判定为高级别上皮内瘤变（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN）。

1.4 总符合率与完全一致率定义

总符合率指内镜活检病理与术后病理均提示有瘤变或癌变的病例数占总例数的百分比，不管涉及瘤变或癌变的严重程度。完全一致率指内镜活检病理与术后病理提示的瘤变组织属于同一级别以及两者病理诊断都有癌变的病例数占总例数的百分比。如果术后病理诊断为高级别上皮内瘤变或癌变的组织对应的内镜活检病理为低级别上皮内瘤变以及术后病理诊断为癌变的组织对应的活检病理为高级别上皮内瘤变，则归类为术后病理级别升高；如果术后病理诊断为低级别上皮内瘤变的组织对应的活检病理为高级别上皮内瘤变或癌变以及术后病理诊断为高级别上皮内瘤变的组织对应的活检病理为癌变，则归类为术后病理级别降低。

1.5 活检病理与病变形态及部位分布

246处病变活检病理诊断LGIN96例，HGIN107例，早癌43例。内镜下形态包括I型24例、IIa型77例、IIb型18例、IIc型23例、IIa+IIc型104例。病变部位以胃窦为主（表1、图1）。

表1 246处胃粘膜病变术前活检病理与特点（n）

图1 不同形态胃粘膜病变内镜下特点。a 胃窦前壁隆起型病变（I型）；b 胃后角浅表隆起型病变（IIa型）；c 胃窦大弯浅表平坦型病变（IIb）；d胃窦前壁浅表凹陷型病变（IIc型）；e 胃角体侧浅表隆起+凹陷型病变（IIa+IIc型）。

1.6 统计学方法

采用CHESS软件对所得数据进行χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 内镜活检与术后病理总符合率

内镜活检病理与术后病理的总符合率达94.3%（232/246），不同形态的胃粘膜病变的总符合率分别为I型91.7%（22/24）、IIa型90.9%（70/77）、IIb型94.4%（17/18）、IIc型95.7%（22/23）、IIa+IIc型98.1%（102/104）（表2）。

2.2 活检病理与术后病理完全一致率

术后LGIN中有46例，HGIN中有43例，早癌中有38例的病理诊断与活检病理完全一致，其中I型9例、IIa型52例、IIb型8例、IIc型9例、IIa+IIc型49例，不同形态病变活检病理与术后病理完全一致率不同。统计分析各型病变完全一致率的差异有统计学意义（P＜0.05），以IIa型的完全一致率最高（表2）。

2.3 不同形态胃粘膜病变术后病理较活检病理级别升高情况

LGIN和HGIN中术后分别有42例和41例病理诊断较活检病理级别升高，其中I型12例、IIa型8例、IIb型8例、IIc型12例、IIa+IIc型43例，各型病变术后病理级别升高率不同，统计分析各型病变术后病理级别升高率的差异有统计学意义（P＜0.05），以IIc型术后病理级别升高率最高（表2）。

2.4 不同形态胃粘膜病变术后病理较活检病理级别降低情况

HGIN和早癌中术后分别有17例和5例病理诊断程度较活检病理级别降低，其中I型1例、IIa型10例、IIb型1例、IIc型1例、IIa+IIc型9例，各型病变术后病理级别降低率不同，统计分析不同形态胃粘膜病变术后病理级别降低率的差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.5 不同形态胃粘膜病变术后病理诊断为炎性组织情况

LGIN和HGIN中术后病理结果为炎性组织的分别为8例和6例，其中I型2例、IIa型7例、IIb型1例、IIc型1例、IIa+IIc型3例，统计分析不同形态胃粘膜病变术后病理为炎性组织的百分率的差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

4 讨 论

活检的准确与否直接影响胃粘膜病变的病理诊断，尤其对胃粘膜的癌前病变和早癌病变，如果活检不准确很可能耽误患者的病情，错过最佳治疗时机。本研究发现IIa型胃粘膜病变内镜活检与术后病理的完全一致率最高（67.5%），I型最低（37.5%）。隆起型病变在内镜下很容易被识别，活检时也应该比较容易；但本研究结果提示I型即隆起型病变内镜粘膜剥离术前后病理完全一致率最低，而且其术后病理级别升高率达到50.0%，仅次于IIc型（凹陷型），明显高于IIa型（浅表隆起型），为什么会有这种差异？首先可能与隆起型病变的浸润深度比浅表隆起型较深有关。已有研究报道了早期胃癌和癌前病变不同形态分型与浸润深度之间的关系[5]，其中I型以粘膜下层为主，而IIa型以粘膜内为主，而活检钳所达到的深度为粘膜层和粘膜固有层；还可能与病变整体厚度有关，由于隆起型病变突出于正常胃粘膜部分比较厚实，导致活检钳难以钳到较深部位的病变，从而影响了活检准确率。

表2 246处不同形态胃粘膜病变内镜活检病理与术后病理符合率的比较（n，%）

有学者报道表面有凹陷的病变比无凹陷的病变活检准确率低[6]，本研究结果提示IIc型胃粘膜病变术后病理级别升高率比IIa型、IIb型和I型都高，这可能与凹陷型病变表面大多伴有溃疡有关，溃疡面一般都是坏死组织，如果活检选点不准，就很可能钳到坏死组织，降低活检准确率。对于伴有凹陷的隆起型病变（IIa+IIc型），其术后病理级别升高率也明显高于IIa型，也与其表面伴溃疡有关。浅表平坦型病变（IIb型）在内镜下靠肉眼观察很容易漏诊，所以活检时很难判断其病变最重部位，进而导致术后病理级别升高，而且升高率明显高于IIa型。

此外，本研究结果还显示，5种形态病变中均有小部分术后病理较活检病理级别降低，但是各种形态病变之间的术后病理级别降低率差异无统计学意义（P＞0.05），说明内镜活检有可能钳除病灶中最严重病变部分。Chang Kyun Lee等[2]报道397例胃粘膜病变术后有14.3%病理较活检病理程度减轻，这种差异的因素主要与病变的大小、病变粘膜表面是否有红斑等有关，而与内镜下形态没有相关性。本研究中还有一部分上皮内瘤变的术后病理诊断为炎性组织，占5.7%（14/246），原因可能是活检时完全钳除了存在于胃粘膜表层中的微小瘤变病灶，也可能是术前活检病理诊断高估了病变的程度，而各型病变术后病理诊断为炎性组织的发生率虽然不同，但统计分析其差异无统计学意义（P＞0.05）。Kim等[7]报道633例中有3.2%大小均小于或等于10 mm的病变内镜切除术后病理为炎性组织，原因与活检可能完全钳除微小的胃粘膜瘤变病灶有关。

由于病变的组织学类型和浸润深度会影响病变的外观形态[8]，对于凹陷型病变，尤其是怀疑有癌变并且伴有浸润，活检时应沿凹陷边缘的内侧缘取材，此处发生癌变的几率较高；对于没有癌变的上皮内瘤变，大部分病灶位于粘膜内层，临床上以平坦型和隆起型为主，活检时除了观察其外观形态，还要仔细观察隆起型病变表面是否有结节，结节是否有分叶，以及平坦型病变表面是否有红斑等等，这些特征常常是出现不典型增生的表现。

综上所述，胃粘膜病变的检出率与粘膜病变的形态有关，根据胃粘膜病变内镜下形态可以判断其活检准确率的高低。但由于本研究存在一些局限性，如每处病灶的活检块数不统一，不是所有术前活检都在我院内镜中心做的。因此，还需要做一项前瞻性大样本研究来进一步证实我们的观点。

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[2] Chang Kyun Lee, Il-Kwun Chung, Suck-Ho Lee, et al.Is endoscopic forceps biopsy enough for a definitive diagnosis of gastric epithelial neoplasia[J].J Gastroenterology and Hepatology .2010, 25:1507-1513.

[3] 林三仁.早期胃癌的内镜诊断与内镜治疗[J].临床内科杂志, 1997,14(2):64-65.

[4] Hamilton SR.Aaltonen LA World Health Organization classification of tumours.Pathology and genetics of tumors of digestive system[M].Lyon:IARC Press,2000:105-118.

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[7] Kim ES, Jeon SW, Park SY, et al.Where has the tumor gone? The characteristics of cases of negative pathologic diagnosis after endoscopic mucosal resection[J].Endoscopy 2009,41:739–45.

[8] Eduardo Enrique Alfaro, Gregory Y.Early Gastric Neoplasia: Diagnosis and Implications[J].Adv Anat Pathol.2011, 18:268-280.