冯秀雪 令狐恩强 卢忠生 王向东 孟江云 王红斌 杜红

中国人民解放军总医院消化内科

内镜下粘膜剥离术使内镜下切除消化道粘膜病变取得很大进展，并逐渐成为一种标准的微创治疗方法。这种治疗方法一方面使部分患者避免了外科手术所带来的创伤，另一方面与传统内镜下粘膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）相比，不受病变大小与形状的限制，可以实现对较大病变的一次性大块剥离，从而提供完整、准确的病理诊断资料，进一步避免或减少EMR分块切除带来的病变残留和复发的问题[1-6]。

但是，相比传统EMR，ESD操作技术难度加大，操作时间延长，相应并发症的发生率也升高[5-12]。ESD主要并发症是出血与穿孔[13]，由于穿孔易发现，能够得到及时对症处理[4]，但术后出血发生时间不一，部分患者可能发生于出院后，导致术后出血较难得到及时诊治，严重者可能出现失血性休克等并发症[2,14-15]，所以对于ESD术后出血的预防很重要。据报道，ESD术后出血率为1.8%～8.2%[9,11,16-20]，Takizawa等报道预防凝固创面可见血管可以降低术后出血发生率，但术后出血率仍为3.1%[2]，所以术后出血的预防仍需要进一步研究。本研究通过评估ESD术后出血的相关危险因素以为下一步预防研究提供基础。国外学者报道ESD术后出血相关因素包括患者年龄[11]、病变大小[9,16]、病变位置[1-2]、溃疡或瘢痕有无[20]、病理类型[17]及操作者[12]等因素，但结论尚未统一，目前国内缺乏这方面系统资料。本研究通过统计患者相关因素、病变相关因素及操作相关因素来分析ESD术后出血的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析自2009年1月至2011年10月期间，在我院行内镜下胃粘膜剥离术的患者的相应临床病历资料、内镜资料以及病理资料。排除标准：①资料不全的患者；②因粘膜下病变行ESD。分别记录分析：①患者相关因素：性别，年龄，伴发高血压、糖尿病、及其他慢性病等情况，既往服用抗凝药情况；②病变相关因素：病变大小，病变部位，表面溃疡或瘢痕情况，大体形态，病理类型；③操作相关因素：整块切除情况，创面喷洒猪源纤维蛋白粘合剂（Porcine Fibrin Sealant，PFS），操作时间等因素。

1.2 ESD操作要点

使用内镜型号为Olympus GIFQ260J，及其相关附件包括注射针、针型切开刀、IT刀等。内镜下找到病变，将病变表面及周边粘膜冲洗干净后，使用靛胭脂染色，用针式切开刀在距离病变边缘0.3～0.5 cm处点状环绕标记；在标记的外缘给予足够粘膜下注射，使病变完全抬起；距标记点约0.5 cm处用针式切开刀环形切开，IT刀逐步剥离。病灶剥离完毕后应用氩离子凝固术烧灼创面上可见血管，部分患者创面局部喷洒PFS（广州倍绣生物技术有限公司）。术毕将病变粘膜回收并展开固定，标记口侧与肛侧端，测量大小，送检病理。

1.3 术后出血的诊断

参照Kim等所定义出血的标准[14]，具备以下任意两项：①症状：呕血、黑便、头晕等不适；②ESD术前后血红蛋白下降＞20 g/L；③ESD术前后血压下降＞20 mmHg或心率增加＞20 /min；④胃镜检查提示ESD术后溃疡出血。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计量资料据采用t检验，计数资料采用χ2检验，出血率的多因素分析采用Logistic回归统计模型，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

自2009年1月至2011年10月，我院因胃粘膜病变行ESD患者有231例，其中有2例患者因临床资料缺乏，8例患者因粘膜下病变行ESD，6例由操作例数＜50例的操作者完成，故均排除在外。纳入的215例研究对象中，6例患者有2处病变分别行ESD，1例患者有3处病变分别行ESD，故本研究回顾性分析215例患者，223处病变。

215例患者的年龄27～84岁，平均61.2岁；女性55例，男性160例；伴发高血压57例，伴发糖尿病28例，伴发其他慢性病59例，主要有冠心病，慢性支气管炎，哮喘等；既往长期服用抗凝药7例。223处病变具体特点如表1所示。在223处病变中，整块切除的有200处（89.7%），于术后创面局部喷洒PFS的有18处（8.1%），操作时间为10～330 min，平均67 min。

2.2 出血情况

在215例患者（223处病变）中有13例患者（13处病变）发生ESD术后出血，其中7例（53.8%）于术后24小时内发生出血，5例（38.5%）于术后1周内发生出血，1例（7.7%）发生于术后第16天。13例患者中7例患者经内科保守治疗后缓解，6例患者经内镜下止血后缓解。

表1 223处病变特点

2.3 ESD术后出血与未出血相关因素对比

如表2所示，通过出血与未出血组的单因素分析，病变大小与病理类型在两组之间有差异（P＜0.05），为了排除混杂因素影响，通过Logistic回归分析后，如表3所示，仅有病变大小是ESD术后出血的危险因素。

3 讨论

随着内镜技术进步，ESD已被广泛应用于胃早癌及癌前病变的治疗之中，相比传统EMR治疗方法具有以下优势：一是不受病变大小与形状的限制；二是对于较大的病变可以整块切除，从而提供完整、准确的病理诊断资料，避免或减少EMR分块切除带来的病变残留和复发的问题；三是对于表面存在溃疡的病变也可以整块切除[7,8]。但相比EMR，ESD术后并发症发生率也增加[5-12]。术后出血为ESD主要并发症。目前国外对于ESD术后出血的相关危险因素报道较多，但尚未统一结论，国内尚缺乏这方面的系统研究报道。

表2 ESD术后出血与未出血两组间的比较

表3 多因素Logistic回归分析结果

已有研究报道ESD术后出血率为1.8%～8.2%[9,11,16-20]，本研究中ESD术后出血率为5.8%（13/223），术后出血约53.8%（7/13）发生于24小时内，38.5%（5/13）发生于1周内，7.7%（1/13）发生于术后第16天，与文献报道大体相似[1,3]。通过多因素与单因素分析，发现病变长度≥5cm是ESD术后出血的唯一危险因素，与国外报道结果一致[9,16,23]。虽然ESD对于较大病变仍能够实现整块切除，但术后出血率发生会增加，故尚需进一步研究更优化的术前评估手段使切除病变最小化以降低术后出血的发生率。

已有报道胃上部血管较下部血管直径粗，而且数量多[1,24]，不同部位操作难度不同，所以术后出血应该会与部位有关，但在本研究中发现胃上中下三个区域的出血率无明显差异（5.5%、5.9%、6.0%，P＞0.05），这可能由于胃血管的分布主要影响术中出血的发生率，Okano等证明了ESD术中出血主要发生于胃上部[19]。也有学者分析由于胃上部术中出血率较高，术中止血相对较多，而术后出血往往与术中出血部位不同[1-2]，这说明术中凝固血管可有助于降低术后出血的发生率，Mannen等证明了这一点[9]，在本研究中，于病变剥离术后常规预防凝固创面可见血管，从而消除了以上因素的影响，故术后出血与病变部位无明显关系。

另外，国外也有研究报道操作者[12]，病理类型[17]，既往服用抗凝药[12,14]等因素也会影响ESD术后出血。在本研究中，选择由两位操作专家所完成的ESD，消除了操作者影响因素。Jang等[17]报道ESD术后出血唯一独立危险因素是病理类型，癌变与不典型增生组织出血率有显著差异（31.4%:13.5%，P＜0.01），在本研究中虽然癌变组织的出血率（12.2%）高于不典型增生组织的出血率（3.4%），但两者经多因素分析无明显差异，这可能由于病变组织类型分布不均匀，癌变组织类型只占有所有病变的33.2%，这与Jeon等[11]报道一致。此研究中既往服用抗凝药物的患者均无明显出血，与Tsuji等报道不一致[12]，这可能由于患者术前与术后患者均停用相应的抗凝药至少一周，所以这方面的影响可能相对较弱[9]。

既往有研究证实纤维蛋白胶可以起到止血、防粘连、封闭创面及促愈合的作用[26-30]，所以我们从2009年初步尝试于ESD术后创面局部喷洒猪源纤维蛋白粘合剂（PFS，主要成分为纤维蛋白原及凝血酶）以预防术后出血的发生，在本研究中，有18处病变于术后创面局部喷洒PFS，术后均无出血的发生，但经过统计分析后ESD术后出血组与未出血组无明显差异，可能由于应用胶的例数少，差异不明显，这方面尚需扩大样本量进一步研究。

综上所述，病变大小为ESD术后出血的独立危险因素，所以对于较大面积的病变术中与术后应给以重视，同时应该更优化术前评估手段以使病变最小化以降低术后出血率。由于本研究是回顾性研究，存在相应的偏差，所以尚需进一步研究其他相关因素的意义

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