李 琦，汪 涛，王世杰，王述兰

（兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730030）

运动平板试验
心脏变时指数对冠心病的诊断价值

李 琦，汪 涛，王世杰，王述兰

（兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730030）

目的 探讨运动平板试验（TreadmillExerciseTest，TET）心脏变时指数（ChronotropicIncompetence，CI）对冠心病（CoronaryHeartDisease，CHD）的诊断价值。方法 对694例拟诊为CHD的患者（男514例，女180例）先行TET，测定试验过程中患者心电图ST段变化值和心脏变时指数，随后行冠状动脉造影（CAG）检查，以冠状动脉造影结果作为诊断CHD的标准。结果（1）运动平板试验中，ST指标阳性诊断CHD敏感性、特异性及准确性分别为70．06%、56．75%、61．96%；结合CI＜0．8的敏感性、特异性及准确性分别为81．33%、61．01%、68．59%。（2）CI与冠状动脉病变支数相关，CI平均值从0支冠状动脉病变的1．04±0．27，逐渐下降到3支冠状动脉病变的0．53±0．26（P＜0．05）。结论（1）TET中ST阳性结合CI可提高诊断CHD的特异性（P＜0．05）；（2）CI与冠状动脉病变支数相关，CI可能成为诊断冠心病的一种指标。

运动平板试验；心脏变时指数；冠心病；诊断价值

TET是临床诊断CHD的常用手段，具有方便、经济、无创等特点。临床上常以TET中心电图ST段作为诊断CHD的标准，但存在一定假阳性、假阴性。CI是指人体运动时，心率能够随机体代谢需要的增加而适当增快，在运动后心率迅速恢复至基础水平，可反映心脏植物神经功能，近年来CI已成为预测CHD的独立因子。

1 资料和方法

1.1 一般资料

694 例病例均为2006年5月～2010年12月我院疑诊为冠心病的患者，其中男514例，女性180例；年龄33～79岁，平均（57．77±9．34）岁。所有患者先行心电图平板运动试验，随后行冠状动脉造影检查。排除病态窦房结综合征、近期心肌梗死（3个月内）、心肌病、严重高血压、束支传导阻滞、瓣膜病、预激综合征、严重的心律失常等可引起继发性ST-T改变的患者，服用β受体阻滞剂、钙拮抗剂等引起心率改变药物的患者应至少停用4个药物半衰期。

1.2 方法

1.2.1 TET检查 采用Case活动平板系统（美国GE公司生产）进行TET检查，均采用Bruce分级方案，运动终止目标（即峰值运动目标）：（1）心率达亚极量心率[（220－年龄）×85%]；（2）出现典型心绞痛；（3）运动中和（或）运动后以R波为主的导联，ST段呈水平型或下斜型压低30．10mV且持续2min以上；（4）血压下降310mmHg或上升至320mmHg；（5）严重心律失常；（6）体力不支不能继续运动。ST段下移测量点选择J点后80ms处，以电脑自动测量为主，少数偏差予以人工矫正。以J点后80 ms处ST段水平或下垂型压低≥0．1mV，并且持续2min以上为普通运动心电图试验阳性。

1.2.2 CI的判断 根据运动试验中仪器所记录的运动高峰心率和静息心率计算心率储备（HeartRateReserve，HRR），以HRR值作为判断CI的指标，HRR＜80%为CI。HRR=[（运动高峰心率－静息心率）/（最大预测心率－静息心率）]×100%[1]；最大预测心率=220－年龄。

1.2.3 CAG检查 采用Judkins法行常规CAG检查，对左冠状动脉主干、左回旋支、左前降支、右冠状动脉及其主要分支的管腔内狭窄程度进行评价。以主要冠状动脉管腔直径狭窄≥50%定义为冠脉造影阳性。同侧冠状动脉血管及其分支有多处病变，按1支病变血管计算，如左冠状动脉前降支及对角支有狭窄时，归于单支病变的范围，左主干狭窄计为2支血管病变。造影结果分为冠脉造影阴性和l、2、3支血管病变。

1.2.4 统计学方法 所有数据均应用SPSS11．5统计软件进行统计处理。计量资料2组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析。计数资料采用χ2检验，组内2种检查方法采用配对资料McNemar修正χ2检验。诊断试验的一致性程度比较使用Kappa值。相关性分析采用Logistic回归分析。P＜0．05为有显著性差异。

2 结果

2.1传统ST段及CI与2者联合CAG结果的对比

CAG结果阳性者380例，其中以传统（ST段）指标诊断的阳性者220例，阴性者160例；以CI诊断的阳性者234例，阴性者146例；用传统指标与CI联合诊断的阳性者210例，阴性者170例。CAG结果阴性者314例，其中以传统（ST段）指标诊断的阳性者94例，阴性者220例；以CI诊断的阳性者86例，阴性者228例；用传统指标与CI联合诊断的阳性者48例，阴性者266例（见表1）。

表1 传统ST段及CI与2者联合CAG结果的比较（例）

2.2 TET中ST段与CI对冠心病的诊断价值的比较

以CAG结果为诊断CHD的标准，评价在TET中，分别以传统指标（ST段）、CI或2者联合为标准来判断CHD的敏感性、特异性及准确性。传统指标的敏感性、特异性及准确性分别为70．06%、56．75%、61．96%；CI的敏感性、特异性及准确性分别为73．12%、60．96%、66．57%；2者联合的敏感性、特异性及准确性分别为81．33%、61．01%、68．59%。单纯以CI指标诊断CHD的敏感性、特异性及准确性与TET传统指标相比，无显著性差异（P＞0．05）；而联合TET传统指标和CI指标，则诊断CHD的敏感性和特异性均显著高于传统指标（P＜0．05），准确性无明显变化（P＞0．05），具体见表2。

表2 TET中不同指标对冠心病的诊断价值

2.3 冠心病各组与非冠心病组心脏变时功能比较（见表3）

表3 冠心病各组与非冠心病组心脏变时功能比较（±s）

表3 冠心病各组与非冠心病组心脏变时功能比较（±s）

注：*为与非冠心病组比较P＜0．05；**为与3支病变组比较P＜0．05

组别 静息心率（次/分）最大心率（次/分） CI 运动时间非冠心病组单支病变组双支病变组3支病变组73±10 74±18 73±14 75±12 162±16 142±17** 130±22** 124±16* 1．04±0．27 0．76±0．20** 0．62±0．18** 0．53±0．26* 11．2±3．9 9．5±2．4* 9．2±2．6* 9．3±1．8*

2.4 心脏变时指数与左右冠状动脉病变的相关性分析

心脏变时指数阳性与右冠状动脉病变的相关性（r=24．21，P＜0．01）比左冠状动脉病变相关性（r=5．04，P＜0．01）更好。

3 讨论

TET由于其检查方便、价廉已成为初筛冠心病的常用诊断方法，其灵敏度50%～70%，特异性60%～80%，存在一定的假阳性、假阴性[2]。人体在运动或各种生理或病理因素的作用下，心率能够随着机体代谢需要的增加而增加，并达到一定程度时称之为心脏变时性功能。心率不能随着机体代谢需要的增加而增加，并达到一定程度时称之为心脏变时性功能不全。国外大量资料表明，心脏变时性功能不全与心肌缺血、冠心病之间呈强相关性[3]，并且有资料证实心脏变时性功能不全是判断冠状动脉病变严重程度的指标，也是冠心病患者重要的预后判断指标[4]，是诊断冠心病独立而敏感的阳性指标。

本研究显示，冠心病各组未达目标心率和CRI＜0．8者明显多于非冠心病组（P＜0．01），且前者运动中最大心率和CRI均低于后者（P＜0．01），提示冠心病各组心脏变时性功能较非冠心病组差。因此，心脏变时指数指标诊断冠心病的敏感性、特异性和准确性均高于传统ST段标准。心脏变时指数标准与冠状动脉造影有较好的一致性。本研究发现，心脏变时功能与冠心病严重度存在显著的负相关，CI在非冠心病组和单支病变组之间及双支病变组和3支病变组之间有显著性差异，说明CI对多支病变和严重病变的预测价值。上述结果说明，心脏变时指数对冠心病的诊断有重要价值，可能是诊断冠心病的一项独立的阳性指标，并且优于普通运动心电图试验的传统ST段标准。

本研究显示，心脏变时性功能不全与右冠状动脉病变的相关性更大，其原因可能是由于窦房结动脉多起源于右冠状动脉，右冠状动脉狭窄可能会影响窦房结的血液供应，从而引起窦房结功能障碍，进而导致心脏变时性不良。CI可能为一种简单而有效的诊断CHD的指标，结合TET中传统指标可显著提高TET诊断CHD的特异性和准确性。

[1]Azarbal B，Hayes S W，Lewin H C，et al． The incremental prognosticvalue of percentage of heart rate reserve achieved over myocardial perfusionsingle -photon emission computed tomography in the prediction ofcardiac death and all -cause mortality：superiority over 85% of maximalage-predicted heart rate[J]． J Am Coll Cardiol，2004，36（2）：423～430．

[2]Bogaty P，Guimond J，Robitaille N M，et al． A reappraisal of exerciseelectrocardiographic indexes of the severity of ischemic heart disease：angiographicand scintigraphic correlates[J]． J Am Coll Cardiol，1997，29（7）：1497～1504．

[3]Lauer M S，Okin P M，Larson M G，et al． Impaired heart rate responseto graded exercise． Prognostic implications of chronotropic incompetence inthe Framingham Heart Study[J]． Circulation，1996，93（8）：1520～1526．

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1671-1246（2011）16-0139-02