邹天雷，赵永茂，杨建飞

（大理学院附属医院，云南大理 671000）

重症急性胰腺炎59例治疗体会

邹天雷，赵永茂，杨建飞

（大理学院附属医院，云南大理 671000）

目的：探讨血液净化、腹腔灌洗引流术加早期呼吸机支持治疗重症急性胰腺炎合并多器官功能衰竭的效果。方法：对59例重症急性胰腺炎合并多器官功能衰竭，尤其合并腹腔间隔室综合征患者在常规治疗基础上行床旁血液净化、腹腔灌洗引流术加早期呼吸机支持治疗等，监测治疗前后生命体征及血生化指标。结果：59例患者中45例存活，存活率76.27%；45例患者在治疗过程中血流动力学状态稳定，平均动脉压、心率和氧合指数均有所改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前后血淀粉酶、脂肪酶、血乳酸、C-反应蛋白、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）和急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：血液净化、腹腔灌洗引流术加早期呼吸机支持，对维护重症急性胰腺炎合并多器官功能衰竭具有重要意义。

重症胰腺炎；血液净化；腹腔灌洗引流术；呼吸机支持

重症急性胰腺炎（serious acute pancreatitis，SAP）可以引发非感染性的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），炎症递质在SAP的发展中具有重要作用，炎症细胞被过度激活并释放大量细胞因子，激活补体系统，产生细胞因子级联反应，致毛细血管内皮细胞通透性增加，继而导致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）〔1〕。腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是指腹内压升高且难以控制而引起的多脏器功能衰竭综合征〔2〕，ACS时持续的腹内压超过20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。我院采用床旁血液净化、腹腔灌洗引流术加早期呼吸机支持治疗重症急性胰腺炎合并MODS、尤其ACS患者，获得较好的临床效果。

1 资料

1.1 一般资料 2007年6月至2010年6月在我院治疗的59例重症急性胰腺炎患者，其中男性35例、女性24例，年龄（39.7±16.4）岁。所有患者均符合SAP诊断标准〔3〕，胰腺CT等级评分，具备SAP的临床表现和生物化学改变，APACHEⅡ评分＞8分〔4〕，均伴有不同程度的腹腔高压（IAH），腹部膨隆，呼吸衰竭，肾衰竭，胃肠道出血＞500mL/24 h，低血压休克等ACS临床特征。

1.2 研究方法

1.2.1 常规治疗 禁食、胃肠减压、镇静镇痛、抑制胰酶分泌，静滴乌司他汀，肠外营养或尽早肠内营养支持，控制感染、控制血糖，抗氧自由基，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及对症支持治疗。

1.2.2 持续血液净化、早期机械通气治疗 采用百特AQUARIUS型CRRT机，珠海建帆生物科技有限公司HA330型灌流器，费森尤斯医药用品（上海）有限公司AV600S型滤器。采用血液灌流（HP）联合血液透析（HD）/血液透析滤过（HDF）治疗。根据血气分析及血生化检查结果，调整置换液中电解质和碳酸氢钠用量，高钾者用无钾透析，血流量160~200 mL/min，超滤量1 500~4 000 mL/d，24 h内持续12 h治疗，连续治疗5~14 d。伴有急性低氧、难于纠正的低氧血症或呼吸困难者及时气管插管或气管切开，早期给予机械通气呼吸机支持，模式为（A/C）+呼气末正压（PEEP）或同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）+PEEP，潮气量（VT）5~8 mL/kg，PEEP为5~15 cmH2O，平台压≤35 cmH2O。

1.2.3 SAP并发ACS的治疗 动态监测腹腔压力（IAP），使用胃肠促动力药，生大黄水胃管内注入及灌肠，给高渗晶体和胶体补液、利尿等治疗，若腹胀及腹膜炎症状加重，B超及CT发现腹腔积液增多、并经腹腔穿刺证实有血性或浑浊腹水者，测定腹水淀粉酶证实为胰性腹水，且持续腹内压超过20mmHg甚至达35mmHg，即可尽快行腹腔镜下置管和行腹腔灌洗引流术。

1.2.4 监测项目 监测患者动脉血气尤其是氧合指数（PaO2/FiO2）、腹腔压力，治疗前后血压、体温、心率、血淀粉酶、脂肪酶、BUN、Scr、血乳酸和C-反应蛋白变化，同时予以APACHEⅡ评分。

2.5 统计学方法 计数数据资料采用均数±标准差比较，治疗前后比较用配对t检，率的比较采用χ2检验；取a=0.05为检验水准。统计分析由SPSS13.0软件完成。

2 结果

59例患者中45例存活，存活率76.27%，45例患者在治疗过程中血流动力学状态稳定，平均动脉压、心率和氧合指数均有所改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前后血淀粉酶、脂肪酶、血乳酸、C-反应蛋白、BUN、Scr和APACHEⅡ评分较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、2。全部存活患者治疗后5～17 d脱离呼吸机。死亡患者14例，其中3例死于急性呼吸窘迫综合征，4例患者死于DIC、消化道大出血，7例患者死于MODS。

表1 治疗前后生命体征及APACHEⅡ评分指标变化（±s）

表1 治疗前后生命体征及APACHEⅡ评分指标变化（±s）

注：治疗前后各项相比，P＜0.05。

时间心率/（次/min）APACHEⅡ评分治疗前治疗后平均动脉压/mmHg 46.72±7.95 69.16±12.57 128.56±13.17 89.62±16.34氧合指数/（PaO2/FiO2）89.26±23.47 263.18±28.49 19.57±5.27 8.59±3.48

表2 治疗前后血生物化学指标变化（±s）

表2 治疗前后血生物化学指标变化（±s）

注：治疗前后各项相比，P＜0.05。

时间治疗前治疗后血淀粉酶/（U/L）683.26±78.25 89.16±26.58血脂肪酶/（U/L）758.24±89.18 198.27±65.48血乳酸/（mmol/L）7.86±3.48 1.89±0.95 C-反应蛋白/（mg/L）152.37±36.59 41.28±12.47 BUN/（mmol/L）15.89±3.15 6.58±1.24 Scr/（umol/L）235.73±53.24 86.21±18.57

3 讨论

SAP发病急、病情凶险、病理过程复杂，胰腺组织细胞坏死后释放出多种酶及生物活性物质，产生大量的炎症介质，引起全身毛细血管通透性增加，致腹腔脏器水肿，加之全身炎症反应综合征、肠麻痹等多种因素，导致腹腔高压（IAH）并发ACS，有报道SAP并发ACS发病率为31.4%~65%〔5〕。

SAP并发ACS可影响肺顺应性，减少心排量，增加外周循环阻力，降低肾及脑的血流灌注，可引起急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能不全、休克等并发症，迅速出现MODS。在SAP并发ACS治疗的早期，迅速降低腹腔内压力、减轻脏器功能损害，阻断炎性介质引起全身反应的病理过程尤为重要。腹腔灌洗引流能将炎性介质、多种酶及生物活性物质连同渗液一起排出体外，减轻胰腺及全身的炎症反应，并能迅速降低腹腔内压力，解除腹腔高压状态，从而降低多器官功能衰竭的发生率〔6〕。

血液净化（continuous blood purification，CBP）作为一种与呼吸机等同地位的器官支持手段，已成为各种危重症患者及MODS患者的重要支持疗法。HP能有效吸附清除中分子物质以及LPS、ILs等，降低由此造成的多器官损害〔7〕。HP能清除多种血液中游离的炎症介质，HDF通过对流和弥散作用达到清除目的，同时超滤过多水分，调节酸碱平衡，纠正电解质紊乱，两者联合可优势互补〔8〕，改善心肺功能、维持脑灌注、促进肾功能恢复。在本研究中，通过以上治疗，患者平均动脉压、心率和氧合指数均有所改善，治疗前后血淀粉酶、脂肪酶、血乳酸、C-反应蛋白、BUN、Scr和APACHEⅡ评分较治疗前明显降低，差异有统计学意义，且血流动力学状态稳定，能更好地减轻全身炎症反应，对维护重症急性胰腺炎合并MODS具有重要意义。

〔1〕BAIChun-yang，SONG Yan-min，LEISu-ping.Alteration of cytokines and inflammatory/mediators in the serum of acute pancreatitis patients〔J〕.Academic Journal of PLA Postgraduate，2006，27（2）：112-113.

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〔4〕钟清，甘华，杜晓刚，等.连续性静脉-静脉血液滤过在重症胰腺炎治疗中的价值〔J〕.中华内科杂志，2003（7）：483-485.

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（责任编辑 张 焕）

Therapeutic Experience in 59 Patients of Severe Acute Pancreatitis

ZOU Tianlei,ZHAO Yongmao,YANG Jianfei
（Affiliated Hospital of DaliUniversity,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To investigate the treatmentof severe acute pancreatitis （SAP）withmultiple organ failure （MOF）by using blood purification,peritoneal lavage and drainage and ventilator support.Methods:Fifty-nine cases of SAP with MOF,especially patients with abdominal compartment syndrome,were treated with continuous blood purification,peritoneal lavage and drainage,and ventilator support.And their vital signs and blood biochemistry before and after treatment were detected.Results:Forty-five cases survived after treatment,survival rate was 76.27%.Data have shown there weremore stable hemodynamics,improved mean arterial pressure,heart rate and oxygenation index in 45 survival cases group （P<0.05）.Hemodiastase,lipidase and lactic acid in blood,C-reactive protein,blood urea nitrogen,serum creatinine and APACHEⅡ index were obviously reduced after treatment（P<0.05）.Conclusion:Blood purification,peritoneal lavage and drainage,and ventilator supportwerewith great clinical significance in treating SAPwith MOF.

severe acute pancreatitis;blood purification;peritoneal lavage and drainage;ventilator support

R576

B

1672-2345（2011）02-0035-03

2010-12-27

邹天雷，副主任医师，主要从事重症监护研究.