徐碧海

（广西全州中医院骨伤科，广西 全州 541500）

胫骨远端骨折是临床上常见的高能量损伤骨折类型，占四肢骨折的7%～10%[1]，随着现代交通的发展，高能量损伤日益增多。由于胫骨下端血运差、且邻近踝关节，内固定困难，并发症多，因而是较难治疗的骨折之一。2008年1月至2010年8月全州中医院骨伤科对经皮微创锁定加压钢板内固定与切开复位锁定钢板内固定两种方法治疗胫骨远端骨折的情况进行对比，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均来自全州中医院骨伤科住院患者，均无合并其他损伤的闭合性胫骨远端骨折，共88例，男59例，女29例，年龄18～65岁，平均（38±22.6）岁。致伤原因：坠落伤18例，重物砸伤24例，交通伤46例。按复位方法分为观察组（A组）、对照组（B组）两组，其中A组共45例，男29例，女16例，按AO/ASIF分类：A型8例，B型25例，C型12例，实施经皮微创锁定加压钢板内固定术，列为观察组；B组43例，男30例，女13例，A型7例，B型21例，C型15例，实施切开复位锁定钢板内固定术，列为对照组。两组患者在性别、年龄、骨折类型、致伤原因方面均无统计学差异（P＞0.05）。所有病例在伤后3～7d内实施手术，平均4.5d内手术，均为同一组实施手术人员。

1.2 手术方法

两组均在仰卧位下实施硬膜外麻醉或全身麻醉下手术。抬高患肢，用止血带止血。胫腓骨同时骨折的患者均先切开复位并予固定腓骨。①观察组：术中须用复位技术予以复位，先予手法牵引间接复位胫骨骨折端，C臂机透视检查复位满意后（下肢无旋转、成角、短缩等畸形），选择合适长度的3.5mm LCP接骨板备用，在内踝或踝前作2～4cm纵形小切口，深达骨膜，尽量不剥离骨膜，在骨膜与深筋膜之间将待用的胫骨下端LCP紧贴骨膜逆行插入，置于骨膜及肌肉之间的胫骨内侧，钢板须跨过骨折线，钢板近远端各置入3～4枚锁定螺钉，骨折部位形成桥接，固定完成后经C臂机透视确定骨折端及螺钉位置满意，关闭切口，未放置引流。本组术中均未植骨，术后未行外固定。②对照组：选择胫骨远端前外侧弧形切口，全长12～16cm，切开胫前组织，暴露骨折端，尽量不破坏原骨膜完整性，直视下清理骨折内血块，尽可能作到解剖复位，用点状复位钳或细克氏针临时固定骨折端，如遇较大骨块亦可先用拉力螺钉固定，选用长度合适的LCP接骨板，用锁定螺钉固定至可靠程度，透视观察锁定螺钉固定，复位满意、内固定可靠，冲洗置入引流管，逐层常规关闭切口。两组术后均用厚棉垫加压包扎，抬高患肢，静脉滴注抗生素，2d后试行股四头肌锻炼及踝关节趾屈背伸主动活动。术后10～20个月左右取出内固定。

1.3 疗效评价标准

6周复查X线片并根据骨折愈合情况，并进行随访复查至骨折骨性愈合，采用Ovadia[2]踝关节症状与功能评分系统评价疗效。有效率=[（优+良+可）/总例数]×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件进行数据分析。计量资料采用t检验或校正t检验，计数资料采用卡方检验。

2 结 果

2.1 两组手术术中、术后情况比较

观察组随访10～25个月，平均（13±4.95）个月，对照组随访l0～25个月，平均（14±5.78）个月。两组平均手术时间、术中出血量、住院时间、骨折平均愈合时间。经t检验比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术术中、术后情况比较（±s）

表1 两组手术术中、术后情况比较（±s）

骨折愈合时间（d）A组（n=45） 42±17.5 108±49.1 7±3.3 142±36 B组（n=43） 75±14.3 211±68.7 10±4.6 190±63组别 手术时间（min）术中出血（mL）住院时间（d）

2.2 两组临床疗效比较

疗效标准按Ovadia[2]踝关节症状与功能评分系统评定，两组临床疗效比较差异有统计学意义（χ2=8.439，P＜0.05）。其中观察组1例发生了切口感染；对照组4例发生了切口感染，皮肤坏死2例，见表2。

表2 两组术后临床疗效评定情况比较

3 讨 论

胫骨骨折的手术固定方法不同，其疗效也不尽相同。胫骨远段横截面由三角形移行为四边形，外侧紧贴腓骨，肌腱韧带多，软组织覆盖较少，因此其血运较差。胫骨干主要通过滋养动脉和骨膜供给血运，其中滋养动脉占较大比例，骨折后如滋养动脉血供中断，此时对骨折的愈合主要依靠的是骨膜的血运。又因为所处位置的特殊，外伤后易发生粉碎性骨折，并可伴有松质骨的压缩，从而造成明显的骨移位及缺损，临床上处理相对比较困难，且术后易发生皮肤坏死，导致伤口感染及钢板外露，使治疗失败，因此在对胫骨远端骨折实施手术时，保护软组织及骨端血运显得尤为重要。

传统观念认为胫骨内侧皮下组织薄弱，钢板容易顶破皮肤，且手术方法由于过分强调机械固定的效用，皆以小腿前侧入路，钢板固定于胫骨外侧面，忽视了对骨折周围软组织血供的保护，造成了骨质疏松、骨愈合延迟等问题。如常规的的切开复位内固定需要广泛的切开暴露手术部位，而使局部的生物学环境更是雪上加霜，广泛的暴露势必进一步损伤骨折段附近滋养血管及软组织，使局部骨膜和髓腔内血运减少，降低了骨愈合能力，反而增加了骨折不愈合概率。

LCP结合了加压和锁定两个原则，具有内固定系统坚强可靠的特点，其螺钉头和钢板上钉孔均有螺纹，二者拧紧锁定后即能对骨折端产生良好的稳定作用[3]。减少了内固定松动、断裂的可能；且其跨度较长，具有较好的弹性和韧性，减少了应力的遮挡，增加了骨折断端的应力刺激，促进了骨折的愈合，减少了取出内固定后再骨折的可能，又因固定牢固，亦可行早期行关节的功能锻炼，术后出现关节僵硬的可能性大大降低。

先前的AO技术强调骨折的解剖复位、骨折断端的加压，达到坚强固定以获得早期的功能锻炼恢复。目前AO的生物力学固定以逐渐发展至BO的生物学固定模式，强调了骨的生物学环境对骨折愈合的重要性，强调了骨折局部血运的保护，已由“以生物力学”为主转化为了“以生物学为主兼顾生物力学”。其中Krettek[4]通过股骨骨折的间接复位，提出的经皮微创钢板内固定术式，经皮插入钢板固定骨折端，取得了良好疗效。至此，胫骨远端骨折的微创方法就已通过对传统手术方法不断总结而发展起来，这种方法在治疗骨折的过程中符合人体的生物解剖环境和生物力学原则。而经皮微创钢板内固定技术（MIPPO）是将医源性的创伤尽可能减少到最低限度，充分保护骨折局部血运，不强求解剖复位，因此越来越受到临床治疗的重视。MIPPO技术已成为此类骨折的新理念[5]。

通过此次临床研究我们发现：①骨折治疗应充分遵循AO/ASIF原则。②术前充分准备：踝关节CT有利于准确判断骨折线方向、骨折块的大小和移位情况、关节粉碎和塌陷的程度；有效的牵引或外固定不仅有利于消肿和手术的进行，还利于骨折达到早期“预复位”的目的，为手术当中骨折复位打下良好的软组织基础。③手术时机很重要[6]，要在肢体还未明显肿胀时或已消肿出现皮纹征时手术。理论上，伤后8～12h内有利于手术中操作和肢体功能早期恢复。④术中应严格遵循有限暴露、尽量减少软组织剥离、微创生物学固定技术等原则。⑤骨折行间接复位时，恢复长度主要靠牵引（人工牵引、骨科牵引床、间接复位器），轴线对位需要通过两个方面的术中C臂X线机透视来控制，旋转对位主要通过临床经验控制。⑥充分了解LCP的生物力学原理是正确使用LCP的需要，要求仔细进行术前计划及术者具有良好的手术技术，避免错误使用。⑦在保护患肢的情况下，术后早期进行功能锻炼。

[1]陈立和,瘳怀章.经皮微创钢板内固定治疗胫骨远端骨折32例小结[J].中医药导报,2009,15(4):55-56.

[2]Ovadia DN,Beals RK.Fractures of the plafond[J].J Bond Joint Surg(Am),1986,68(4):543-551.

[3]孙勇,陈军,庄卫平.锁定加压钢板治疗治疗胫骨远端粉碎性骨折[J].检验医学与临床,2010,7(6):529-530.

[4]Krettek C,Schandelmaier P,Miclau T,et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (Mippo) using the Dcs in proximal and distal femoral fractures[J].Injury,1997,28(Suppl 1):3134.

[5]胡忠茂,范猛,井万里等.经皮LCP固定治疗股骨远端骨折[J].中国矫形外科杂志,2008,16(2):135-137.

[6]余作冲,张康乐,尹望平等.经皮微创解剖型锁定钢板治疗胫骨远端粉碎性骨折的临床研究[J].中国临床医学,2010,17(1):94-95.