李孝次

颈动脉粥样硬化（carotid atherosclerosis，CAS）是动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）的主要明显特征。临床研究发现如对其进行有效干预，可以显著减少心脑血管疾病的发生［1，2］。本病的西医治疗主要从调节血脂、稳定斑块、抗炎、保护血管内皮细胞等方面入手，但疗效欠佳［3，4］。2006年6月—2010年9月采用自拟涤痰逐瘀汤联合辛伐他汀治疗CAS 94例，取得显著疗效。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 西医诊断标准 CAS诊断标准，颈动脉内膜－中膜厚度（IMT）≥1.00mm定为颈动脉粥样硬化［5］。

1.1.2 中医证候诊断标准 参照国家技术监督局《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分》及《中药新药临床研究指导原则》中肾虚证、血瘀证及痰浊证的诊断标准。

1.1.3 纳入标准 经颈部血管多普勒超声检查，符合颈动脉粥样硬化诊断标准；并且符合中医证候诊断标准。

1.1.4 排除标准 半年内曾患急性心肌梗死、冠脉搭桥术后、脑出血、严重创伤或重大手术者；妊娠期及哺乳期妇女；合并肝、肾、造血系统严重原发性疾病或精神病患者；不能按照规定服用药物或治疗疗程不足，无法判定疗效者，或资料不全者。

1.2 一般资料 选取本院神经内科2006年6月—2010年9月94例住院及门诊病例。随机分为治疗组和对照组，治疗组48例，男22例，女26例；年龄69.8岁±10.3岁；高血压病38例，冠心病12例，高脂血症42例，糖尿病19例，脑梗死7例。对照组46例，男22例，女24例；年龄67.8岁±12.6岁；高血压病41例，冠心病9例，高脂血症39例，糖尿病21例，有中风病史者9例。两组一般资料无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采用西医常规治疗，每晚饭后服用辛伐他汀20mg及肠溶阿司匹林100mg；有高血压、糖尿病者均继续采用服药及控制饮食，控制血压、血糖。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加服涤痰逐瘀汤。组方：半夏、天麻、桃仁各20g，茯苓、白术各15g，当归、红花、赤芍、牛膝、川芎、焦山楂、决明子各10g。随症加减，每日1剂，水煎2次，取汁300mL，分两次饭后服用。

两组治疗6个月。治疗过程中均采用患者定期门诊或电话随访，治疗前后查颈部血管彩色多普勒对比。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 临床症状 观察治疗前后主要临床症状，包括头晕、头痛、耳鸣、肢麻等。参照《中药新药临床研究指导原则》中高脂血症症状分级量化表及临床实际情况制定计分方法，将主要临床症状按无、轻、中、重4级分别记为0、1分、3分、5分。

1.4.2 颈部动脉硬化 采用美国GE公司Vivid 7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为7.5MHz的线形探头，由固定专职人员操作，患者取仰卧位，头后仰并偏向对侧，先将探头置于颈动脉起始处，逐渐向上，依次做纵切和横切面检查双侧颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，沿血管长轴测量双侧颈总动脉内、中膜厚度（IMT）值，确定血管内膜情况；在此处及前后1cm处测3次，计算平均厚度值。并观察有无斑块及斑块的大小、数量，有无管腔狭窄及血流情况，并对AS进行评分。AS的分级积分如下［6］。正常：内膜无增厚，IMT＜1.00mm，计0分；Ⅰ型：内膜局限增厚，但IMT＜1.2mm，计1分；Ⅱ型：动脉硬化斑块形成，但未造成明显狭窄，计2分；Ⅲ型：20%≤管腔狭窄＜50%，计3分；Ⅳ型：50%≤管腔狭窄＜99%，计4分；Ⅴ型：血管完全闭塞，计5分。

颈动脉粥样硬化斑块Crouse积分法［7］。将IMT＞1.2mm定为斑块形成，不考虑各个斑块的长度，而将各个孤立性斑块的最大厚度相加，得到两侧颈动脉粥样硬化斑块积分之和，即为其斑块总积分。

1.5 不良反应监测 入组患者于治疗前后24h内留取血、尿、便标本。检测治疗前后血、尿、粪常规及肝、肾功能，并详细记录用药期间不良反应。对有不良反应患者进行跟踪随访每周1次，连续随访3个月。

1.6 统计学处理 采用SPSS 12.0软件处理，采用双侧检验。计量资料采用t检验。

2 结 果

2.1 两组中医症状积分 治疗组头晕、头痛、耳鸣、肢麻症状积分较治疗前明显下降（P＜0.05），且均低于对照组同期积分（P＜0.05）；对照组治疗前后中医证候积分差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组中医症状积分（±s）分

表1 两组中医症状积分（±s）分

组别 n 头晕 头痛 耳鸣 肢麻对照组 治疗前46 4.51±1.43 2.73±0.68 2.57±0.72 2.85±1.67治疗后 46 3.07±1.31 1.72±0.51 1.86±0.58 1.63±0.86治疗组 治疗前 48 4.69±1.02 2.67±0.57 2.63±0.69 3.05±1.04治疗后 48 1.26±0.271）2） 1.02±0.351）2） 1.07±0.191）2） 0.61±0.371）2）与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05

2.2 两组颈动脉粥样硬化斑块比较 治疗组治疗后AS评分、Crouse评分及斑块数较治疗前显著降低（P＜0.05），且低于对照组同期评分（P＜0.05）；对照组治疗前后AS评分、Crouse评分及斑块数差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组颈动脉粥样硬化斑块比较（±s）

表2 两组颈动脉粥样硬化斑块比较（±s）

组别 n AS（分） Crouse（分） 斑块数（个）对照组 治疗前46 7.23±3.18 5.72±4.03 2.57±1.64治疗后 46 4.92±2.47 2.96±1.62 1.93±1.03治疗组 治疗前 48 6.95±3.51 5.86±4.19 2.61±1.26治疗后 48 2.73±1.441）2） 1.63±1.071）2） 1.21±0.671与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05

2.3 不良反应 治疗组48例患者治疗前后血、尿、便常规，肝肾功能和肌酶检测，1例患者在服药期间出现腹泻，其他未发现异常。对照组46例患者中，有2例出现便秘、胃部疼痛等，有1例出现天门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶的明显升高，超过正常值的上限，但在停药后随访1个月恢复正常。

3 讨 论

缺血性脑血管病的发生风险随颈动脉粥样硬化严重程度增加而增加［8］，与颈动脉粥样硬化斑块密切相关［9］。颈动脉粥样硬化斑块的形成是血管损伤因素和修复能力失衡的结果，在其治疗中不仅需要消除血管损伤的危险因素外，而且增强血管修复能力至关重要［10］。因此，通过影响AS形成或者对已形成的AS斑块予以干预性治疗，可有效降低缺血性脑血管病事件的发生。颈动脉IMT增厚是颈动脉早期粥样硬化的标志，且超声能够直接检测，这已得到病理学的证实。在动脉粥样硬化的发生发展过程中，病变主要累及大、中动脉的内膜，首先是IMT增厚，使内膜变为粗糙，逐渐形成斑块［11］。彩色多普勒超声技术可以对IMT进行无创定量检测，便于脑动脉粥样硬化的及早发现，并可有效监测动脉硬化与斑块的加重及治疗后硬化与斑块消退的定量评估［12］。

本研究结果显示，治疗组对颈动脉粥样硬化斑块干预治疗后，能明显改善CAS患者中医证候积分，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。在颈动脉粥样斑块的疗效方面，治疗组可降低AS评分、Crouse评分，减少斑块数，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。涤痰逐瘀汤联合辛伐他汀、阿司匹林能有效缓解CAS患者临床症状。

CAS多涉及祖国医学眩晕、中风、胸痹、健忘等病范畴，为本虚标实之证，本虚以肾虚为主，标实以血瘀、痰浊为主［13］；肾乃先天之本，人过劳或至中老年则肾之精气渐亏。肾阴不足，虚火内生，灼津炼液，而成痰浊；兼之日常生活调摄不当，饮食不节，过食肥甘，痰浊内停，日久痰凝血滞，痰瘀互结，着于血脉，致血脉不通，变生诸证，故治疗当涤痰除湿、逐瘀活络为法。涤痰逐瘀汤方取半夏白术天麻汤合血府逐瘀汤加减。半夏白术天麻汤出自《医学心悟》，有燥湿化痰，平肝熄风的功效，血府逐瘀汤出自《医林改错》，有活血祛瘀，行气止痛的功效，两方共奏涤痰除湿、逐瘀活络之功效，方取半夏燥湿化痰，天麻化痰熄风，桃仁活血祛瘀，和白术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿，当归、红花、赤芍、川芎助桃仁祛瘀，牛膝引血下行，焦山楂、决明子消肉食油腻之积。现代研究也表明［14］，血府逐瘀汤能抑制血小板聚集，改变血液流变性，调节血液循环，使细动脉及细静脉内径明显扩张，毛细血管开放数量明显增多，血液流速加快，红细胞聚集和白细胞黏壁、滚动及堆积等现象明显改善，血液停滞现象消失，对于动脉斑块的形成和发展有明显抑制作用。且在研究过程中治疗组和对照组相比较未发现明显不良反应，较为安全。故本方联合辛伐他汀治疗CAS疗效显著，对于临床预防心脑血管疾病的发生与发展都有积极意义。

［1］诸骏任，范维琥，朱文玲.他汀类药物的临床应用［J］.中国医刊，2009，44（4）：77－78.

［2］魏宇森，廖玉华.高血压性动脉粥样硬化干预的新策略［J］.中国内科杂志，2009，48（10）：883－884.

［3］Austin PC，Mamdani MM.Impact of the pravastatin or atorvastatin evaluation and infection therapy－thrombolysis in myocardial infarction 22／Reversal of Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering trials on trends in intensive versus moderate statin therapy in Ontario，Canada［J］.Circulation，2005，112（9）：1296－1300.

［4］Urbich C，Dimmeler S.Endothelial progenitor cells：Characteriza－tion and role in vascular biology［J］.Circ Res，2004，95（4）：343－353.

［5］Pignoli P，Tremoli E，Poli A，etal.Intimal plus medial thickness of the arterial wall：A direct measurement with ultrasound imaging［J］.Circulation，1986，74（6）：1399－1406.

［6］黄铮，龚兰生，施仲伟 等.颈动脉超声结合危险因素调查冠心病高危病人［J］.中国超声医学杂志，1998，14（3）：16－18.

［7］Pini R，Cavallini MC，Bencini F，etal.Cardiovascular remodeling is greater in isolated systolic hypertension than in diastolic hypertension in older adults：The insufficienza cardiaca negli anziani residenti（ICARE）a dicomano study［J］.J Am Coll Cardiol，2002，40（7）：1283－1289.

［8］Sacco RL，Benjamin EJ，Brogerick JP，etal.American Heart Association Prevention ConferenceⅣ.Prevention and rehabilitation of stoke risk factors［J］.Stroke，1997，28（7）：1507－1517.

［9］Brunzell JD，Ayyobi AF.Dyslipidemia in the metabolic syndrome and type 2diabetes mellitus［J］.Am J Med，2003，115（Suppl 8A）：24s－28s.

［10］Zenovich AG，Taylor DA.Atherosclerosis as a disease of failed endogenous repair［J］.Front Biosci，2008，13：3621－3636.

［11］张炳英，王红，任莉，等.颈动脉粥样硬化与缺血性脑血管病的关系［J］.中国医学影像技术，2004，20（2）：245－246.

［12］袁丽婷，赵卫.中药复方制剂干预颈动脉粥样硬化斑块远期疗效的临床研究［J］.四川中医，2009，27（1）：66－67.

［13］牛崇峰.从中医“痰湿互结证”认识动脉粥样硬化的成因［J］.江苏中医药，2008，40（3）：23－24.

［14］谢鸣.方剂学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：307－308.