呙恒娟 连林娟 钟殿胜

1 临床资料

患者,女,75岁,主因"间断咳嗽1年余,活动后气促1月" 于2010年9月2日收住我院.入院前1年无明显诱因出现咳嗽、少痰,多为刺激性干咳,无明显季节性,夜间可平卧,间断服用镇咳药物治疗,症状无明显缓解.近1月来出现活动后气促,活动耐力较前明显下降,遂到我院就诊,胸部CT显示:两肺多发异常通亮区,以两上叶为著,右下叶实变影,双肺间质纹理增多、紊乱,双下肺呈蜂窝状改变趋向,纵膈(气管前间隙、隆突下间隙)可见肿大淋巴结影,考虑"双肺气肿、双肺间质性病变、纤维化".为求进一步诊治收入院.自发病以来,精神、食欲、睡眠可,二便如常,体重无著变.

既往体健,否认高血压、冠心病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病和结核史,否认皮疹和骨关节慢性疼痛史.吸烟60年,平均20支/日.否认毒物接触和养宠物、家禽史,否认粉尘接触史,无长期服药史.

查体:体温36.5oC,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压135 mmHg/70 mmHg.神清合作,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染,口唇无紫绀,浅表淋巴结未触及肿大,颈静脉无怒张,胸廓对称,双下肺可闻及散在Velcro啰音,心脏相对浊音界不大,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及;双下肢无水肿,无杵状指(趾).

入院诊断:双肺弥漫性间质性疾病.

诊疗过程:入院后完善相关检查.血常规:WBC 7.58X109/L,N 58.7%,Hb 104 g/L,PLT 386X109/L;血气分析(不吸氧、安静状态下):pH7.458,PCO238.5 mmHg,PO264.7 mmHg;肝肾功能和血糖正常.肺功能:一氧化碳弥散量(diffusing capacity of the lung for carbon monoxide, DLCO)45%,用力肺活量(forced vital capacity, FVC)65%,一秒钟用力呼气量(forced expiratory volume in first second, FEV1)75%,FEV1/FVC 89%,符合轻度限制性通气……