徐化冰 富晓敏 山西省大同市第二人民医院耳鼻喉科 037005； 山西大同大学医学院

腺样体肥大是儿童常见病，是引起儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性鼻窦炎、分泌性中耳炎的主要病因。若长期得不到治疗可导致颌面发育障碍及生长发育迟缓，因此，一经确诊经保守治疗无效，应尽早施行腺样体切除术［1］。2006年10月－2010年10月我科对56例儿童行腺样体切除术，其中间接喉镜直视下腺样体刮除术18例。鼻内镜直视下经鼻切吸术19例，经口19例，均随坊6～12个月，并取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 56例患儿中，男37例，女19例；年龄5～12岁，平均年龄8岁。其中以鼻塞、流脓涕首诊20例，睡眠打鼾、张口呼吸25例，听力下降10例，腺样体面容1例。全部患儿入院前均在本院或外院接受保守治疗，术前均行鼻内镜检查和鼻咽部侧位X线摄片。有耳部症状者行声导抗检查，为同时了解副鼻窦情况均行副鼻窦冠状位CT。鼻咽侧位片根据邹明舜［2］A／N≥0.71（A：腺样体最突点至枕骨斜坡平行线的距离，N：翼板根部到硬腭后缘的距离）属病理性肥大，0.61～0.70为中度肥大。本组患儿A／N≥0.71 46例，0.61～0.70 10例。鼻内镜检查20例腺样体肥大表面无黏脓或脓性分泌物。36例腺样体肥大伴炎症表现为慢性充血肿胀，表面附着黏脓或脓性分泌物，其中2例黏膜表面轻度糜烂。20例双侧后鼻孔被肥大的腺样体完全阻塞，其中5例腺样体超越后鼻孔。另36例后鼻孔部分阻塞，其中15例合并鼻窦炎，合并分泌性中耳炎10例。

1.2 手术方法

1.2.1 间接喉镜下腺样体刮除术。全麻下患者仰卧经口插管，张口器撑开暴露口咽部，肩部垫高，两侧鼻孔插入细导尿管，一端从口腔拉出，另一端留于前鼻孔之外，两端钳夹固定，将软腭向上牵拉充分暴露鼻咽部，术者利用间接喉镜，暴露鼻咽部，术中直视下观察后鼻孔腺样体及双侧咽鼓管。术者在直视下将增殖体刮匙置于腺样体的上端和后鼻孔的后端咽鼓管的内侧适当用力将腺样体刮除［3］。吸引器将创面血液吸出后直视下检查腺样体是否残留，如有残留可继续刮除，用棉球压迫止血5～10min。

1.2.2 鼻内镜下经鼻腺样体切吸术。全麻下行鼻腔黏膜收缩表麻后，在鼻内镜（直径2.8mm）下，认真观察腺样体与咽鼓管、圆枕、咽隐窝、咽鼓管咽口的关系，选择经同侧或对侧鼻腔将电动切割器从腺样体下缘开始切割逐渐移向侧缘并向中央包围，在切割咽鼓管周围腺样体时，依靠吸引器的吸力将咽鼓管咽口周围的腺样体组织吸入刀内避免无规则切割，注意勿损伤圆枕及椎前筋膜，经鼻纱条压迫止血5～10min。

1.2.3 鼻内镜下经口腺样体切吸术。在全麻气管插管下进行，张口器撑开暴露口咽部，用导尿管悬吊软腭，利用70°鼻内镜经口暴露鼻咽部，观察腺样体大小，辨认中隔后端下鼻甲后端及咽鼓管圆枕；经口咽部将45°反向电动切割器，直视下切除腺样体，从腺样体两侧上缘开始切割，并向中央靠拢，最后切割腺样体下缘，切除时，刀头的刀口方向背向咽鼓管圆枕，不易残留腺体，切除后经口棉球压迫止血3～5min。

1.2.4 术后处理。术后使用抗生素3d，使用止血药1d合并鼻窦炎患者加用辅舒良喷鼻及口服吉诺通，分泌性中耳炎未同时手术。

2 结果

间接喉镜下腺样体刮除术中出血量30～110ml，平均术中出血75ml，术后腺样体残留2例，继发性出血1例，发热1例，随访6～12个月。18例患儿复发2例，鼻内镜见鼻咽顶腺样体增生向鼻腔生长堵塞后鼻孔2／3，再次手术痊愈；3例并发慢性鼻窦炎患儿鼻塞、流脓涕症状基本消失。2例分泌性中耳炎患儿听力恢复。

鼻内镜下经鼻腺样体切吸术中出血量20～90ml，平均术中出血50ml，术后出血1例，鼻腔粘连1例，术后随访6～12个月。19例患儿睡眠打鼾张口呼吸消失，8例并发慢性鼻窦炎，患儿鼻塞、流脓涕症状基本消失，合并分泌性中耳炎听力均有改善。

鼻内镜下经口腺样体切吸术中出血量10～80ml，平均术中出血45ml，无1例出现原发、继发性出血，无粘连、咽鼓管口损伤和瘢痕形成。19例患儿术后鼻腔通气改善，术后睡眠打鼾症状者均获得消失，合并慢性鼻窦炎，分泌性中耳炎者获得治愈或改善。三组患儿手术情况，见表1。

表1 三组患儿手术情况（n）

3 讨论

腺样体位于鼻咽顶后壁中线处是咽淋巴环内环的组成部分。正常生理情况下6～7岁发育到最大，青春期后逐渐萎缩，成人后基本消失。腺样体作为末梢免疫器官，会有各种吞噬细胞，可制造具有天然免疫力的细胞和抗体，对从血液、淋巴或其他组织侵入机体的刺激时增生肥大且出现相应症状如张口呼吸、睡眠打鼾、鼻塞、流脓涕以及听力下降时称为腺样体肥大。大多数腺样体肥大患儿通过保守治疗可有效改善症状。外科手术切除只对那些药物治疗无效患者。传统的腺样体刮除术为非直视下盲目操作，极易造成腺样体的残留或因操作不当造成不应有的周围组织损伤［4］。术后残留的腺样体主要位于鼻咽上前部，因为这些部位刮匙难以到达。间接喉镜下的腺样体刮除术不能刮除进入后鼻孔的腺样体，同样存在易残留的问题。直视下腺样体刮除术或腺样体切吸术有利于术者术中评估腺样体的大小同周围结构的关系。鼻内镜直视下切割吸引器能直接抵达病变部位，能较好的控制切除范围和深度，可避免损伤咽鼓管，手术连贯性好，时间短，出血少，术后疼痛轻，术后正常饮食恢复快，达到微创要求。但间接喉镜直视下腺样体刮除术具有器械简单费用低廉，易于基层医院开展。

经过比较笔者体会鼻内镜直视下经鼻与经口腺样体切吸术在治疗效果上差别不明显，但在术后并发症方面，经口手术具有优势。儿童与成人相比鼻腔明显狭窄，无论是手术器械还是经鼻纱条压迫止血均能对鼻腔黏膜造成损伤，以及术后患儿对鼻腔清理不能配合，从而导致后期鼻腔粘连的发生；经口手术，口咽腔内有足够的空间让鼻内镜与手术器械同时操作。术中内镜的镜面距离切割的区域较远，不易被出血所污染，而且视野可囊括整个鼻咽部较经鼻手术视野广，误伤发生率低，但经口手术要使用70°鼻内镜，要求术者应具备熟练的鼻内镜手术基础。

［1］ 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，1998：348－349.

［2］ 邹明舜.儿童增殖腺－鼻咽腔比率测定的临床价值〔J〕.中华放射学杂志，1997，31（3）：43－45.

［3］ 赵晖，刘建平，戴春富.间接喉镜直视下腺样体刮除术〔J〕.临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20（8）：34.

［4］ 单春光，何强，王美琴.儿童腺样体刮除术后复发原因及治疗〔J〕.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2004，11（6）：389.