何晓华 柯熹 吴美华 高凤平 钟香玉

癌痛是长期困扰肿瘤患者及医护人员的一个重要问题[1]，同时，医护人员对癌痛知识掌握程度是提高患者生活质量、有效实施癌痛管理的关键[2]。然而，调查研究[1,3]显示，目前国内护士对癌痛知识掌握情况与WHO及我国卫生部的要求还有一定差距。为了提高肿瘤患者的生活质量,搭建癌痛管理的规范平台，2010年，由国家卫生部医政司发起，预备在全国范围内建立20个“癌痛规范治疗示范病房”。目前，我院已被选定为福建省的试点单位，为了响应卫生部这一新举措，护理部有针对性地组织开展癌痛相关知识培训，旨在探讨有效的癌痛知识培训方法，提高护士对癌痛知识掌握程度，现将培训效果分析如下。

1 对象与方法

1.1 一般对象 以在某三级甲等肿瘤专科医院在岗护士112名为研究对象。纳入标准：①注册护士；②能为患者提供临床一线的护理工作；③由每个科室护士长按排班情况遴选，并自愿参加本次培训。排除标准：未能完成全部培训课程者；研究对象共计112名，女性112名；年龄：（29.08±5.80）岁；工龄：（8.54±5.60）年；工作科室：内科46（41.0%）名，外科28（25.0%）名，放疗科21（18.7%）名，中医科4（3.6%）名、手术室3（2.7%）名、介入科3（2.7%）名、ICU4（3.6%）名、急诊科3（2.7%）名；学历：中专39（34.8%）名、大专44（39.3%）名、本科29（25.9%）名；职称：护士42（37.5%）名、护师54（48.2%）名、主管护师14（12.5%）名、副主任护师及以上2（1.8%）名。

培训前发放问卷120份，回收有效问卷118份，有效问卷回收率为98.3%。其中3名护士未能完成全部培训，自动排除。培训后发放问卷117份，回收有效问卷114份，有效问卷回收率为97.4%。最终形成培训前后配对的有效问卷为112对。

1.2 方法

1.2.1 培训内容及形式 于2010年7月15日～2010年7月17日对我院入组的护士进行为期3天的集中培训。主要内容是以WHO三阶梯镇痛方案为核心的癌痛管理知识，具体内容包括：癌症疼痛评估及处理、癌痛药物治疗不良反应的观察与护理、癌性疼痛综合征、癌痛的非药物治疗、癌痛患者的健康宣教、精神和心理科学在疼痛治疗中的作用、阿片类药物在癌痛治疗中的合理应用及癌痛对生活质量影响的评估。培训形式采用临床授课和集中授课相结合的方式。具体安排：上午为临床授课时间，下午为讲座时间，根据课程安排对全体培训人员进行集中授课。授课人员为具有癌痛管理经验及授课能力的专家，包括主任医师2名、副主任护师4名、主管护师4名。

1.2.2 研究工具 本研究参考成熟问卷的基础上根据实际研究情况自制调查问卷，并将其作为培训前后的评价工具，主要包括以下两部分内容：①一般情况调查条目：根据我院护士的情况研究设计，具体包括护士的性别、年龄、工龄、科室、学历、职称等；②护士癌痛相关知识调查问卷：该部分内容参考美国疼痛专家Dr．Betty Ferrell[4]等1993年设计修订，由香港Tse和Chan[5]修改的“护士疼痛知识和态度调查问卷”(nurses knowledge and attitude survey regarding pain，NKAS)中文版的基础上设计初始条目，后在全院范围内以工号为标记随机抽取20名护理人员进行预调查，并在一周后行进重复测量（重测信度系数为0.879），根据预调查及重复测量的结果调整调查问卷，最终确定的问卷包括5个维度：癌痛一般知识(8题)、癌痛评估(4题)、癌痛治疗原则(10题)、药物副作用及处理(8题)、非药物治疗手段(7题)。计算培训前及培训后各维度正确的题目数，将正确的题目数与每个维度总题目数相除，计算正确率，将正确率转化为评分指标（评分指标波动在0与1之间，1代表全部答对，0代表全部答错），并将“评分指标”作为最终分析的指标。

1.2.3 资料收集方法 ①培训前后所有问卷均由本研究者当场发放并给予统一的指导语，详细说明研究意图、答卷细则等；②要求在规定的时间内完成（时间为10～15min），答卷结束后，集中回收，及时查缺补漏；③采用匿名的方式填写，仅用工号标记配对资料，打消调查对象的顾虑，以免答卷过程中相互交流，影响资料信度；④问卷批改后由2名研究者核实无误后生效，有效资料采用双录入的方式进行，以保证资料的正确性与完整性。

1.2.4 统计学方法 使用SPSS13.0软件包进行统计分析，采用:①描述性统计；②配对样本的Wilcoxon符号秩检验；③Kruskal-WaillisH检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前后癌痛知识掌握情况比较 培训前评分指标为（0.375±0.119），培训后评分指标为（0.620±0.096），经配对比较，培训后评分指标高于培训前，差异有统计学意义（Z=-9.154，P＜0.05）。

2.2 培训前后各维度癌痛知识掌握情况比较（见表1）

培训后各维度评分指标高于培训前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 培训前后各维度正确率配对比较

2.3 培训后各维度癌痛知识掌握情况影响因素分析（见表2）

培训后不同科室及学历的护理人员在“癌痛评估”维度的评分指标存在差异，差异有统计学意义（P＜0.05）；培训后不同学历的护理人员的总体评分指标存在差异，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 培训前癌痛知识掌握情况分析 本研究显示，培训前护士对癌痛知识总体掌握率低，答卷评分指标仅为（0.375±0.119），这与张春华[3]、王志稳[6]等研究结论一致。同时，本研究表明：培训前5个知识维度中以“非药物治疗手段”掌握率最低。目前，在癌痛治疗领域，非药物治疗手段已经越来越受到重视，2009年NCCN成人癌痛治疗指南强调[7]：通过物理方法，认知训练或介入治疗可缓解癌痛或使机体功能改善；非药物专科治疗方法与药物介入方案联用，可以获得卓有成效的收益。可见,将癌痛的非药物治疗手段纳入护士癌痛相关知识培训以及考核体系势在必行。同时，由于以往培训较少涉及该部分内容，护士对该内容认知度低，因此“癌痛的非药物治疗手段”应成为今后癌痛相关知识培训的重点。

3.2 理论与实践相结合的短期集中培训效果显著 我国在癌痛相关知识的带教及培训管理方面尚无统一、规范的标准。就我院而言，临床带教手册中还未系统地纳入癌痛相关知识的内容；同时针对癌痛知识的带教方式、带教时间因人而异，比较随机散乱，缺乏系统性；再者，带教老师对癌痛相关知识的掌握是否及时、全面没有统一的评价标准。基于以上情况，同时也有研究[8]显示短期培训是护士最希望的继续教育方式，我们采用理论课和实践课相互穿插、短期集中培训的形式，无论在理论授课还是在实践授课过程中授课老师相对固定，同时授课内容统一规范，课时紧凑，理论与实践环环相扣。最终，此次培训班得到了良好的效果，培训后各项知识掌握情况明显优于培训前，学员也普遍反映受益匪浅。

3.3 培训后癌痛知识掌握情况分析 调查显示：培训后护士对癌痛知识总体掌握程度高于培训前，各维度癌痛知识掌握情况明显提高。然而，数据分析也表明培训后癌痛知识总体评分指标仅为（0.620±0.096），其中“非药物治疗手段”维度的评分指标仅为（0.403±0.176），均未达到满意的效果，这说明通过短期培训，我院护士对癌痛认知明显提高，但对疼痛相关知识的学习是一个持续的过程，我们作为培训的行为主体，对培训方式、方法的探索也是一个持续的质量改进过程。

表2 培训后各维度正确率影响因素分析

本研究还进行了培训后知识掌握情况的亚组分析。分析显示：培训后其他科室（中医科/手术室/介入科/ICU/急诊科）护士对“癌痛评估”的掌握程度低于内科、外科及放疗科，这可能与其他科室的护士接触癌痛患者的几率较低，临床实施评估的机会较少，对这部分知识的重要性认知不足有关。同时，集中培训后中专学历护士对癌痛知识的总体掌握程度以及对“癌痛评估”的掌握程度低于本科和大专学历护士，这提示我们在短期集中培训时要适当调整节奏及内容的难易程度以配合低学历护士的需求，同时，在培训结束后还应加强对这部分护士的继续教育。再者，本研究结果显示不同职称水平的护理人员培训后各维度知识评分无统计学差异，这可能与近年来高学历的低职称护士比例增加有关，同时低学历的高职称护士通过多年的临床积累对相关知识掌握较好，多种因素形成混杂，使职称因素对结果的影响减弱。

3.4 小结

对护士癌痛知识培训的最终目标是提高护士疼痛管理的临床实践能力，降低或缓解患者的疼痛水平，提高患者的生活质量[9]。普及护士癌痛知识及技能是一项艰巨而长期的任务，采用何种最佳的方式对护士实施癌痛知识教育以改善肿瘤患者的疼痛水平，提高患者的生活质量是我们今后需要继续努力的方向。

[1] 赵金奇,王羽丰,张灿珍,等.昆明地区护士、药剂师对癌痛知识认知状况调查[J].昆明医学院学报,2009,30(5):125-127.

[2] 邱彩锋,赵继军,秦洁,等.医护人员进行癌痛管理短期培训的临床效果评价[J].解放军护理杂志,2005,22(10):4-6.

[3] 张春华,徐丽华,邹碧容,等.临床护士疼痛管理现况调查[J].护理学杂志,2006,21(10):6-9.

[4] Ferrell BR,Grant M,Ritchey KJ,et a1.The pain resource nurse training program:a unique approach to pain management[J]. Pain Symptom Manage, 1993,8(8):549-556.

[5] Tse MM,Chan BS.Knowledge and attitudes in pain management: Hong Kong nurses perspective[J].J Pain Palliat Care Pharmacother,2004,18(1):47-58.

[6] 王志稳,陈香平.肿瘤科护士对癌性疼痛管理的认知与实践现状[J].护士进修杂志,2008,23(15):1379-1381.

[7] 王杰军,李睿.NCCN成人癌痛临床实践指南解读[J].临床肿瘤学杂志,2009,14(1):80-83.

[8] 朱晓燕,吕伟波,郭俊,等.医院护理人力资源培训需求调查[J].中华护理杂志,2002,37(12):919.

[9] 袁秀凤,李国珍.癌痛治疗不充分的患者相关因素调查及护理应对[J].当代医学,2007,13(9):119-121.