王 曼，宫丽荣，穆 蕊，李肇端，余剑波

静脉舒芬太尼用于术后镇痛效果确切，但不良反应较多。地佐辛对μ受体具有激动和拮抗的双重作用，使呼吸抑制等不良反应的发生率降低，但有关地佐辛用于术后自控静脉镇痛（PCIA）的报道少见。我们于2010年7月—2011年4月选择80例择期腹部手术患者，探讨阿片受体激动剂舒芬太尼和阿片受体激动-阻断剂地佐辛的联合应用是否能起到协同作用，观察其镇痛效果及不良反应发生率。

1 资料与方法

1.1 病例选择 80例择期腹部手术患者，年龄23～78岁。ASAI～Ⅱ级，体重45～80 kg。排除对阿片类过敏、阿片类药物滥用史、肝肾功能明显异常、严重心肺疾病等患者。

1.2 麻醉方法 术前30 min肌肉注射哌替啶50 mg、异丙嗪25 mg和东莨菪碱0.3 mg，监测血压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度等指标。全身麻醉实施均以咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、阿曲库胺0.6 mg/kg静脉诱导后气管插管，术中以七氟烷1%～2%、阿曲库胺和丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1维持。

1.3 分组 80例患者，分为2组，每组40例。年龄体重及手术时间比较无差异(P＞0.05)，见表1。S组：舒芬太尼2 μg/kg与昂单斯琼8 mg，加入生理盐水注射液至100 mL;D组：舒芬太尼1 μg/kg、地左辛0.4 mg/kg与昂单斯琼8 mg，加入生理盐水注射液至100 mL。术毕前30 min静脉注射氟比洛芬酯50 mg负荷量。缝皮结束时开始镇痛，将镇痛泵与静脉通路连接，给药方式选择微泵连续输注给药。

表1 两组患者一般情况及手术时间的比较(±s)

表1 两组患者一般情况及手术时间的比较(±s)

n组别S组D组40 40年龄(岁)53.2±11.4 51.6±13.8体重(kg)65.8±7.78 67.7±6.77术时（h）2.1±0.6 1.9±0.7

1.4 观察指标 观察并记录各组患者术后3 h、6 h、12 h、24 h的镇痛评分(VAS)、镇静评分（Ramsay评分[1]）、总体满意度。记录术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h按压PCA键总次数(D1)和实际进药次数(D2)。记录镇痛期不良反应，如恶心、呕吐、头痛头晕、瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、嗜睡等。

1.5 统计分析 采用SPSS 11.0软件进行数据统计处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用单因素方差分析；计数资料(率)的比较采用χ2检验，P＜0.05为有显著差异。

2 结果

2.1 临床效果 两组术后各时段VAS评分及Ramsay评分均无显著差异 (P＞0.05)，见表2。各时段D1和D2比较差异亦无显著差异(P＞0.05)，见表3。总体满意度二组间亦无显著差异性(P＞0.05)，见表4。

表2 两组患者疼痛评分、镇静评分的比较(±s，n=40)

表2 两组患者疼痛评分、镇静评分的比较(±s，n=40)

6 h 2.25±0.95 2.00±0.00评分VAS Ramsay S组D组3 h 2.70±1.6 2.00±0.00 12 h 1.52±0.68 2.35±0.89 24 h 1.10±0.58 2.00±0.00 3 h 2.8±1.72 2.00±0.00 6 h 2.36±0.83 2.00±0.00 12 h 1.65±0.74 2.18±0.82 24 h 1.15±0.60 2.00±0.00

表3 两组患者麻醉及镇痛总体满意度的比较(n,%)

表4 两组患者各时间段D1和D2的比较(±s)

表4 两组患者各时间段D1和D2的比较(±s)

2 h 3.44±2.17 2.58±1.67 3.57±2.79 2.78±1.99 n组别S组40 D组40指标D1 D2 D1 D2 4 h 3.15±2.13 2.36±1.55 3.25±2.48 2.45±1.69 8 h 2.3±0.7 2.1±0.6 2.4±0.7 2.2±0.6 12 h 1.2±0.6 1.1±0.5 1.3±0.6 1.1±0.5 24 h 0.3±0.5 0.2±0.5 0.3±0.5 0.3±0.5

2.2 不良反应 两组病人术后48 h内恶心、呕吐、头痛头晕、瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、嗜睡等发生均无显著差异(P＞0.05)，均无呼吸抑制发生（见表5）。

表5 两组患者术后48 h内不良反应发生情况比较

3 讨论

术后镇痛可缓解或消除患者疼痛、减轻有害应激反应，有利于术后康复［2］。但合理进行药物配伍，以达到最佳镇痛效果，并能减少用药量，降低不良反应发生率，则是需要探讨和解决的问题。

本研究比较了单独应用舒芬太尼与地佐辛复合一定量舒芬太尼用于腹部手术后病人PCIA的协同作用。两组术后各时段VAS评分及Ramsay评分均无显著差异；各时段D1和D2比较差异无显著性；两组病人总体满意度相近。镇痛药舒芬太尼主要通过与中枢阿片μ受体结合而产生镇痛作用，其镇痛作用强，效果确切，然而其具有呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留等副反应。地佐辛，兼备阿片类激动剂和拮抗剂的药物，主要激动κ-受体，对阿片受体兼有激动和拮抗作用，对σ受体也有一定的激动作用。研究表明，其镇痛效价与吗啡相似，为哌替啶的5-9倍，对呼吸抑制作用与等效吗啡相似，但恶心、呕吐较吗啡少［3］。其机制为：激动μ-受体会产生脊髓以上镇痛，引起呼吸抑制，心率减慢，恶心呕吐和药物依赖性，减少胃肠蠕动；κ-受体分布于大脑、脑干和脊髓，激动κ受体产生脊髓镇痛[4]及轻度的镇静作用。地佐辛对μ-受体则有一定程度的拮抗作用，因此呼吸抑制作用低于吗啡[5]，约为吗啡的1/2，增加剂量，其镇痛和呼吸抑制作用并不成比例增加[6]。成年人应用地佐辛所引起的呼吸抑制较少见，对胃肠道的影响比吗啡弱，由于引起恶心、呕吐较少，使其应用于术后镇痛更为优越。由于我们加入了昂丹斯琼，因而两组病人总体满意度、恶心呕吐发生率相近。本研究采用地佐辛与一定量舒芬太尼相复合,不仅减少了各自的用药量,而且在保证镇痛效果的同时,减少了各自的不良反应的发生。

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