孙余挺，陈方兰

混合痔手术后局部水肿、疼痛和出血是最常见的并发症，手术创伤及感染引起的炎性反应及其导致的括约肌痉挛，是其发生的主要因素。2009年1月—2010年12月我们对混合痔手术后采用多种方法镇痛，旨在寻找一种最佳的镇痛方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共100例，男58例，女42例；年龄20～60岁，平均39.2岁；ASA I～II级。按照随机数字表法分成亚甲蓝混合液组（A组）、太宁组（B组）、亚甲蓝组加特耐（C组）、太宁加特耐（D组）、亚甲蓝加太宁加特耐（E组），每组20例。排除严重高血压、冠心病、消化性溃疡、出血性疾病史、麻醉效果不佳需辅助用药者。各组在年龄、性别、痛觉指数、手术时间、身高和体重方面，均无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 镇痛方法 均采用多功能监护仪常规监测血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度，静脉输注乳酸林格液10 mL/min。均采用1%利多卡因20 mL进行骶管麻醉，手术方式为环状混合痔分段外剥内扎术。A组手术后肛门周围注射亚甲蓝（批号：091103，江苏济川制药有限公司）混合液4～5 mL（1%亚甲蓝2 mL、0.75%布比卡因1.5 mL、注射用水1.5 mL）；B组手术后及每日换药时，在创面周围涂太宁软膏（批号：1087，Creapharm Bessay S.A.S，France）；C组在手术前30 min静脉注射帕瑞昔布（批号：1020002，大连辉瑞制药有限公司）40 mg，同时采用A组方案；D组在手术前30 min静脉注射帕瑞昔布，同时采用B组方案；E组采用D组和A组方案。分别记录不同时点疼痛评分及72 h舒适度评分，记录曲马多使用频次及用药总量。

1.3 效果评价标准 采用单盲法观察术后疼痛，分别在术后第2、4、6、8、10、12、16、20、24、28、32、36、40、44、48 h，换药及排便时进行疼痛评分，术后60、72 h进行舒适度评分。疼痛评分采用视觉模拟评分，用0～10分来描述疼痛程度，0为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。有效率为无痛加轻度疼痛/每组例数。舒适度评分采用数字评分法，用0～10来描述舒适程度，0表示极不舒适，1～3分表示轻度舒适，4～6分表示中度舒适，7～10分表示十分舒适。有效率为中度舒适加十分舒适/每组例数。对各组中度以上疼痛者，口服曲马多缓释片100 mg。

1.4 统计方法 本研究数据指标以均数±标准差（±s）表示，采用SPSS13.0软件进行统计学分析，分类资料统计分析采用χ2检验，计量资料采用两样本t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

各组干预措施均有镇痛效果。视觉模拟评分和舒适度评分，临床有效率差异5组间具有显著性（P＜0.01）。E组镇痛效果最确切，其次为D组和C组，E组明显优于D组和C组 (P＜0.05)，D组和C组之间差异无显著性(P＞0.05)。镇痛效果，A组和B组临床有效率最差，两组之间差异无显著性，但其镇痛效果明显低于C组、D组、E组(P＜0.01)。详见表1和表2。

3 讨论

由于近年来研究显示，亚甲蓝具有明确的镇痛、抗微生物等作用，因此广泛应用于肛肠手术的术后镇痛。单纯使用亚甲蓝效果并不十分确切，临床上多采用亚甲蓝和布比卡因混合液作为镇痛治疗[1]。

表2 5组患者舒适度评分比较

表1 5组患者视觉模拟评分比较

复方角菜酸酯软膏（太宁）以海藻中提取的天然藻胶为主要成分，可在肛管直肠黏膜表面形成保护膜，有效地阻隔粪便中有害刺激物对黏膜产生的刺激，缓解炎性渗出和炎性浸润引起的疼痛。而且加用了利多卡因，进一步强化其镇痛效果。杨玉兰[2]研究指出，太宁软膏可显著降低混合痔切除术后的疼痛。

非甾体类抗炎镇痛药作为一种温和的镇痛药，主要用于治疗轻度疼痛，最早被用于短小手术后镇痛，早期单独给药可产生满意镇痛效果。随着超前镇痛概念的提出，对非甾体类抗炎镇痛药的研究备受追捧，注射用非甾体类抗炎镇痛药的出现，使超前镇痛变得更加可行[3]。

以往临床上术后镇痛多采用单一PCA药物模式，在术后镇痛过程中可产生许多不良反应，导致术后镇痛效果较差[4]。近年来，术后镇痛的发展趋势是多途径均衡镇痛和超前镇痛。国外有学者认为，多模式镇痛通过干预多层面的痛觉感知或传导，实现不同作用机制药物或镇痛方法的累加或协同，包括局麻药、非甾体类抗炎镇痛药作用于局部痛觉感受器；局麻药阻滞痛觉信号传递；局麻药、阿片类药物、N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂及α2受体拮抗剂，可经脑脊液或硬膜外静脉丛吸收入血，作用于脊髓及以上相应受体，弥散至脊髓背角罗氏胶质区，直接阻滞脊神经根镇痛；阿片类药物及α2受体拮抗剂直接作用于中枢神经系统镇痛[4]。多模式镇痛对成功处理围术期疼痛至关重要，国外在开展围手术期镇痛的模式较为成熟，对于中重度手术，已广泛采用多模式镇痛配合应用[5]。术后多模式镇痛优点在于镇痛效果的协同或相加，单一药物用量的减少，以及副作用的降低，提高对药物的耐受性，以及加快起效时间，增长镇痛时间。超前镇痛指伤害性刺激作用开始前就开始给予镇痛药，可能减轻手术强烈刺激所致的中枢神经元兴奋，从而减轻术后的异常感受性，以达到缓解患者术后疼痛的目的[6]。张洪等[7]单纯用帕瑞昔布超前镇痛，对肛门、直肠术后疼痛进行了评价，结果显示，帕瑞昔布钠可减轻肛门、直肠手术后的疼痛，而且无副作用。本研究中，我们给予C组、D组、E组超前镇痛模式，给予A组、B组即时镇痛，干预后经统计学比较分析，超前镇痛3组镇痛效果明显优于即时镇痛组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

[1]刘华波，林湘涛，王永杰，等．亚甲蓝用于肛肠病术后止痛的临床观察 [J].中国肛肠病杂志，2000,20:41．

[2]杨玉兰.复方角莱酸乳膏用于肛肠疾病术后的临床观察[J].云南中医中药杂志，2008,29（11）：24．

[3]黄世杰.非甾体类抗炎药在超前镇痛中的作用[J].国外医学·药学分册，2004，11（4）：67.

[4]张学辉.肛肠病术后镇痛的治疗现状[J].齐齐哈尔医学院学报2010，31(9):1146.

[5]McCrory CR．Lindahl sG．Cyclcoxygenase inhibition for postoper⁃ative analgesia．Anesth Analg，2002，95(5)：169．

[6]冯友权.肛肠手术超前镇痛的临床观察[J].实用医学杂志,2006，12（2）：34.

[7]张洪，赵刚．帕瑞昔布钠超前镇痛对肛门、直肠术后疼痛的作用[J].青岛医药卫生，2010，42（1）：27．