马立萍，邸志鹏，于文慧

（1.中国石油天然气集团公司中心医院 血液净化中心，河北廊坊 065000；2.天津医科大学第二医院 血液净化中心，天津 300211）

维持性血液透析患者C反应蛋白与骨代谢紊乱的相关性

马立萍1，邸志鹏1，于文慧2

（1.中国石油天然气集团公司中心医院 血液净化中心，河北廊坊 065000；2.天津医科大学第二医院 血液净化中心，天津 300211）

目的：探讨维持性血液透析患者骨代谢紊乱和微炎症反应之间的关系。方法：检测血液透析患者血浆C反应蛋白、钙、磷和甲状旁腺激素及其他临床生化资料，并计算钙磷乘积，所得数据与美国肾脏病基金会维持性透析患者骨代谢和骨病控制指南比较，分析各检测指标间的相关性。结果：在钙、磷、钙磷乘积和甲状旁腺激素4项指标中，均符合指南者共21例（14.6%），与未符合指南组比较，其hs-CRP水平显著降低（P＜0.05），高血压患者比例亦显著降低（P＜0.05）。所有患者的C反应蛋白与钙、磷、钙磷乘积、年龄均显著正相关（r=0.134、0.132、0.125、0.317，均P＜0.05），C反应蛋白与甲状旁腺激素之间的相关性不显著。多元线性回归分析显示，钙、磷、钙磷乘积是C反应蛋白的独立危险因素（β=0.189、0.113、0.048，均P＜0.01）。结论：骨代谢控制良好的维持性血液透析患者微炎症水平较低，并且微炎症状态与骨代谢各指标之间显著正相关。

血液透析；微炎症状态；肾性骨病；钙磷代谢；C反应蛋白

Author’s addressCenter of Blood Purification，The Centre Hospital of China National Petroleum Corporation，langfang 065000，China

全球慢性肾脏病患者逐年增加，多种原发和继发的原因可以导致肾功能损害并进行性恶化，最终发展为终末期肾脏病 （end stage renal disease，ESRD）。ESRD患者体内普遍存在微炎症反应[1]，同时ESRD患者体内存在着钙磷代谢紊乱，并引起甲状旁腺功能亢进，可能导致广泛的骨外钙化，影响患者的生存率[2]。有关炎症反应和骨代谢紊乱之间的关系国内研究尚少，我们调查了维持性血液透析患者骨代谢现状，同时分析了炎症反应标志物高敏C反应蛋白 （high sensitivity C reactive protein，hs-CRP） 和钙（calcium，Ca）、磷（phosphorus，P）、 钙磷乘积 （calcium phosphorus product，Ca×P） 及 全 段 甲 状 旁 腺 激 素 （intact parathyroid hormone，iPTH）之间的关系。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择天津医科大学第二医院血液净化中心维持性血液透析患者144例，血液透析时间＞6个月，每周透析2～3次，每次4h，使用碳酸氢盐透析液。排除标准：＜18岁或＞70岁，临床有明显感染、肝功能损害、营养不良、恶性肿瘤、风湿免疫病的患者。原发病为慢性肾小球肾炎67例，糖尿病肾病20例，高血压肾病31例，多囊肾7例，慢性肾盂肾炎9例，痛风肾3例，狼疮性肾炎2例，慢性间质性肾炎2例，原因不明3例。

1.2 临床资料

血液透析前空腹抽取静脉血，检测血红蛋白（HGB）、Ca、P、iPTH、白蛋白（Alb）和 hs-CRP 水平，血清iPTH的测定应用放射免疫法，其余指标的测定均采用日立7600全自动生化分析仪，并收集患者性别、年龄、透析持续时间、血压等临床资料，血清Ca浓度用血清Alb校正：矫正Ca=血清总 Ca+0.02×（40-血清 Alb）。 Ca、P、Ca×P 和 iPTH与美国肾脏病基金会维持性透析患者骨代谢和骨病控制指南（以下简称“指南”）比较，指南建议：慢性肾脏病 5 期（CKD5）血清 Ca：2.10～2.37mmol/L；P：1.13 ～1.78mmol/L；Ca ×P：55mg2/dl2；iPTH：150 ～300pg/ml[3]。

1.3 统计学方法

全部数据采用SPSS17.0统计软件进行分析，组间比较采用两独立样本的t检验，计数资料采用χ2检验，相关性分析采用Pearson检验。以所有研究对象为整体， 以 Ca、P、Ca×P、iPTH 水平作为自变量，hs-CRP水平作为因变量，进行多元线性回归分析。

2 结果

2.1 血清生化指标达标情况分析

表1 4项指标符合指南组与未符合指南组的临床资料比较

本组144例血液透析患者血清Ca、Ca×P的平均值（Ca：2.33±0.33mmol/L； Ca×P：53.97±16.63 mg2/dl2）在指南建议范围内，P和iPTH的平均值（P：2.19 ±0.49mmol/L；iPTH：399.5 ±425.9pg/ml）较指南建议高。

27例（18.8%）Ca浓度低于指南建议范围，79例 （54.8%）Ca浓度在指南建议范围内；59例（41.0%）存在高磷血症，64例（44.4%）达到治疗目标；69例 （47.9%）Ca×P满足指南建议范围；58例（40.3%）iPTH高于指南建议范围，30例 （20.8%）iPTH达到指南建议。表1示，4项指标均符合指南者共21例，与未符合指南组比较，其hs-CRP水平显著降低（P＜0.05），高血压比例亦显著降低（P＜0.05）。

2.2 hs-CRP 与 Ca、P、Ca×P、iPTH 的相关性

全部病例的 hs-CRP与其 Ca、P、Ca×P和年龄均呈正相关关系 （r=0.134，0.132，0.125，0.317，均P＜0.05），与透析持续时间及iPTH相关性不明显（均 P＞0.05）。

以 Ca、P、Ca×P和 iPTH 水平作为自变量 X，hs-CRP水平作为因变量Y，进行多元线性回归分析，结果显示：Ca、P、Ca×P 是 hs-CRP 的独立危险因素（β=0.189，0.113，0.048，均 P＜0.01）。

3 讨论

骨代谢紊乱是慢性肾脏病患者常见的并发症之一，患者出现维生素D缺乏和甲状旁腺功能亢进，Ca、P、iPTH是评价肾性骨营养不良的基本指标[4]。 本研究发现在 Ca、P、Ca×P和 iPTH 方面14.6%的患者达到了指南建议，Ca、Ca×P的平均值在指南建议范围内，P、iPTH的平均值略高于指南建议，大约一半的患者Ca和P达到了指南建议，只有不到1/3的患者iPTH达到了指南建议，这一研究结果和透析预后与实践模式研究 （DOPPS）[5]近似，钙磷代谢的异常可导致心血管钙化的发生，并影响患者的预后，有研究发现 Ca、P、Ca×P、iPTH与透析患者的死亡率相关[6]，但是究其原因至今仍不清楚。

透析患者普遍存在着微炎症状态[1],微炎症状态不同于微生物感染和全身炎症反应综合征（SIRS），患者不表现明显临床感染症状，但是实验室检查可发现患者持续存在轻微炎症反应，主要表现为血液循环中炎性细胞因子、炎性蛋白升高，且持续、隐匿，目前认为这种微炎症状态是患者体内单核/巨噬细胞系统持续活化的结果[7]。肾功能衰竭本身、肾脏替代治疗和感染等多种因素均促进或加重了微炎症状态的发生和发展。

骨代谢紊乱[2，6，8]和微炎症状态[9，10]均与透析患者心血管疾病关系密切，但是关于二者之间相互关系的研究尚少，国内有研究发现低钙透析可以改善维持性血液透析患者的微炎症状态，并推测可能与改善钙磷代谢紊乱有关[11]，本研究得到了相近的结果，即Ca、P、Ca×P和iPTH达到指南建议的患者hs-CRP水平显著降低，在血液透析患者中hs-CRP与Ca、P、Ca×P呈正相关关系。多元线性回归分析显示Ca、P、Ca×P是hs-CRP的独立危险因素。Ca×P升高长期以来一直被认为是骨外钙化的危险因素，Ca×P每增加10mg2/dl2，透析患者死亡的相对危险度增加11%[12]。有研究[13]显示，通过降低透析患者Ca×P后其炎症反应水平降低。我们推测，血清Ca、P、Ca×P和 iPTH 达到指南建议的患者，体内钙质沉积较少，周围组织、血管的钙化降低，从而减弱了微炎症反应。因此可应用低钙透析液、活性维生素D3和磷结合剂等改善血液透析患者的钙磷代谢紊乱，进而抑制微炎症反应。

然而另一方面，微炎症状态也可能影响着钙磷代谢，胎球蛋白A是一个钙化抑制因子，广泛存在于细胞外液中，可影响透析患者Ca、P、Ca×P的水平。慢性肾衰竭患者体内普遍存在的微炎症状态可以抑制肝脏胎球蛋白A的合成[14，15]，而本研究发现 hs-CRP与 Ca、P、Ca×P呈正相关关系，可以推测增强的微炎症反应通过抑制胎球蛋白A合成，进而影响钙磷代谢。

血液透析患者中高血压十分常见，本研究中非达标组高血压发生率明显高于达标组，其原因可能为继发性甲状旁腺功能亢进和血钙水平是高血压的危险因素[16]，说明血液透析患者良好控制的钙磷代谢有助于降低高血压的发生；另外，hs-CRP可刺激动脉粥样硬（AS）的发生[17]，AS形成后促进了高血压的发生。

全部病例中hs-CRP与年龄呈正相关，说明随着年龄的增加炎症反应加重，与Wang[18]等的研究结果一致。临床实验研究发现iPTH水平可以预测患者的预后[6，19]，本研究没有发现hs-CRP与iPTH之间存在相关性，可能提示甲状旁腺功能亢进与透析患者微炎症状态无关。

本研究是一个单中心的临床研究，以后应进行多中心、大样本调查，以增强说服力。本研究从临床数据推测慢性肾脏病患者骨代谢紊乱和微炎症状态之间的关系，尚需细胞分子水平的研究进一步探讨其相互关系及作用机制。

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Association between C reactive protein and the dysregulation of bone and mineral metabolism inhemodialysis patients

MA Li-ping，DI Zhi-peng，YU Wen-hui，et al//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2011 Oct，25（5）：279－281

Objective：To study the relationship between the disorder of bone metabolism and microinflammation in hemodialysis patients.Methods：Clinical biochemistry information of hemodialysis patients was collected，including plasma high sensitivity C reactive protein（hs-CRP），calcium（Ca），phosphorus（P）and intact parathyroid hormone（iPTH）and other biochemical data，and calculate the calcium phosphate product（Ca×P）.The data was compared with the recommended range in the guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease （K/DOQI）and the relationship between the data were analyzed.Results：In Ca，P，Ca×P and iPTH，a total of 21（14.6%）patients met the recommended range in the K/DOQI guidelines and they had a significantly lower level of hs-CRP （P ＜0.05）.The hs－CRP level was directly related to Ca，P，Ca ×P and age （r=0.134，0.132，0.125，0.317，all P＜0.05）.There was no correlation between hsCRP and iPTH.Multivariate regression analysis revealed that the independent associations of hs-CRP were with underlying Ca，P and Ca×P levels（β=0.189，0.113，0.048，all P＜0.01）.Conclusion：The hemodialysis patients whose bone metabolism are better controlled have a lower level of microinflammatory.There is an association between the dysregulation of bone and mineral metabolism and chronic inflammation in hemodialysis patients.

hemodialysis；microinflammatory；renal bone disease；calcium and phosphorus metabolism；C reactive protein

R459.5

A

1001-0025（2011）05-0279-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2011.05.007

马立萍（1963-），女，副主任医师。

2011-06-08 第2次

2011-09-08