赵瑞成

湖南省中医药研究院附属医院 长沙 410006

随?着影像学的发展,特别是MRI的临床应用,确诊的基底动脉尖综合征(Top of basilar arterysyndrome,TOBS)越来越多。本病临床表现复杂多变,国内外已多次报道,但仍时有漏诊。本文报道1例以癫为首发症状的基底动脉尖综合征,并结合文献加以分析。

1 病例资料

患者,男,67岁。发作性意识障碍,头晕、双下肢乏力、站立不稳3 d入院。3 d前,患者静卧休息时,突发鼾声漉漉,四肢抽搐,呼之不应,症状持续数分钟缓解,醒后发现患者表情呆滞,反应迟钝,动作迟缓,头晕,双下肢乏力,站立不稳。未经诊治,意识障碍多次反复,遂就诊我院门诊,查头部CT:双侧大脑多发性脑梗死;双侧小脑改变。以脑梗死、继发性癫收住院。入院时症见:精神萎靡,反应迟钝,头晕呈持续性,甚则伴恶心呕吐,站立不稳,需扶行,小碎步,动作迟缓,纳可,夜寐一般,大便3 d未解,小便可。舌暗淡,苔白腻,脉弦滑。既往有高血压病史2 a,未予系统治疗。体格检查:T:36.2℃;P:62次/min;R:20次/min;BP:140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)。神情淡漠,反应迟钝,答非所问,体格检查不合作。颈软不抗,双侧瞳孔正圆等大,对光反射存在,眼震不明显,无凝视障碍,双耳听力减退,吐词不清,示齿无口角歪斜,伸舌居中,双上肢轻瘫试验(-),指鼻试验(-),轮替试验(+),肱二头肌腱反射及肱三头肌腱反射均正常;肌张力不高。霍夫曼征(-);双下肢轻瘫试验(+),膝腱反射及跟腱反射均正常;肌张力不高;巴宾斯基征(-);闭目难立征(+),前后倾倒。浅深感觉患者不能配合未查。入院诊断:(1)发作性意识障碍查因:①脑梗死?②癫?③基底动脉间综合征?(2)高血压病(2级,极高危组)。入院后予七叶皂苷钠防治脑水肿、奥扎格雷钠抗血小板聚集,及尼莫地平扩血管治疗,患者反复恶心呕吐,入院次日凌晨再次发作,鼾声漉漉,呼之不应,但无明显肢体抽搐,左侧瞳孔明显缩小,对光反射迟钝,当时BP 120/70 mm Hg,HR:54次/min,即予甘露醇125 mL静滴,症状持续约10 min缓解。并即刻行头部MRI检查,结果:双侧小脑半球、脑干、双侧丘脑、左枕叶、胼胝体压部多发脑梗死(亚急性期)。确诊为基底动脉尖综合征。治疗加用低分子肝素抗凝、低分子右旋糖酐扩容。中医辨证属于肝风痰瘀,中药以平肝熄风,化痰通络为法,予熄风化痰通络汤加减:天麻 10 g,炒白术10 g,法夏 10 g,茯苓10 g,泽泻10 g,丹参30 g,葛根30 g,石菖蒲10 g,郁金10 g,远志10 g,桑寄生30 g,怀牛膝30 g,山楂10 g,甘草 5 g。治疗1周,患者头晕减轻,意识障碍及恶心呕吐未发。但仍站立不稳,需扶行。

2 讨论

TOBS是因基底动脉顶端直径2 cm范围的“干”字形结构的5条动脉血管(左右大脑后动脉,左右小脑上动脉和基底动脉顶端)交叉部位急性血循环障碍所致的2个或2个以上供应区域(包括丘脑、中脑、桥脑上端、小脑、枕叶、颞叶内侧,甚至内囊后肢的前部)发生缺血病变而引起的一组临床症候群[1]。TOBS首先由 Caplan于1980年提出,约占缺血性中风的7.6%,Caplan根据其临床表现分为2组,即中脑和丘脑受损的脑干首端梗死和颞叶内侧面、枕叶受损的大脑后动脉区梗死[2]。本例患者既有脑干首端梗死又有大脑后动脉区梗死(见图1～图3)。

TOBS属于缺血中风的特殊类型,已于椎基底动脉供血不足和动脉粥样硬化性脑梗死中分离出来。笔者认为其特殊性原因在于:(1)病变部位:基底动脉顶端直径2 cm范围的“干”字形结构的5条动脉血管梗死或部分梗死,可引起丘脑、中脑、桥脑上端、小脑、枕叶、颞叶内侧,甚至内囊后肢的前部发生缺血病变,所以临床症状表现复杂多变。国内报道TOBS临床表现复杂多样,但中脑和丘脑损害的症状是核心部分,如意识障碍(70.4%)、眼动障碍(79%)和瞳孔改变(69%)。TOB综合征通常的意识障碍形式是昏迷(42%)或嗜睡(26%),其中历时短暂(数分钟至数小时)的占 35%,多数持续数日,个别长达1月余[2]。本例患者临床表现与MRI所见为基底动脉尖所支配区域缺血所致,以癫为首发症状考虑与双侧丘脑病灶有关;反复发作、历时数分钟的意识障碍,考虑与脑干腔隙性梗死,影响网状结构上行激动系统功能有关。(2)危险因素:引起基底动脉尖综合征病理因素以脱落的栓子为主,是栓塞引起的多发缺血损伤。栓子来源可以是颈部大血管,也可以是心脏,除合并心脏疾患(房颤等)外,多数来源于血管。所以,控制血管易损斑块仍然是减少TOBS危险因素的主要环节。(3)TOBS可以反复发作,可能与栓子多次脱落有关,临床症状可以叠加,故不能很快终止而反复发作的患者往往预后不良。本例患者主要有丘脑损伤引起的性发作;有小脑损伤所致头晕、共济失调;有脑干网状结构上行激动系统损伤引起的意识障碍等。有文献报道以意识障碍起病者,尤以昏迷起病者,病情凶险,部分患者数天内死亡[1]。

除此之外,就目前而言,TOBS治疗与其他脑血管疾病一样,成熟而有效的方法不多,概括起来有溶栓、抗凝、扩张血管剂、钙离子拮抗剂、降纤、中药制剂等[3]。笔者认为 TOBS以多发腔梗多见,治疗上急性期要强调扩容和改善循环,恢复期要强调稳定易损斑块。本例患者在脑梗死一般治疗基础上加用扩容,采用中西医结合治疗,临床疗效满意。

[1]马丽丽,裘丽红,韩新生,等.基底动脉尖综合征20例临床分析[J].河南大学学报(医学版),2006,25(3):48-49.

[2]刘汝宏,韩仲岩.基底动脉尖综合征[J].青岛大学医学院学报,2000,36(3):231-232.

[3]孙吉山,宿英英.基底动脉尖综合征[J].临床神经病杂志,2000,13(6):373-374.