俞小元,奚剑萍

妇科肿瘤病人围术期心律失常的出现,可能会进一步加重患者的心脏负担,影响手术和麻醉的进行,如缺乏足够的认识,处理不当,可能会造成严重的后果,甚至患者死亡。本研究观察分析了 36例妇科肿瘤病人围术期心律失常的处理情况,认为只要严密监护,加强护理,积极处理病因和诱因,均可安全度过围术期,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取 2008年 1月—2010年 1月我科收治的资料完整的妇科肿瘤住院手术病人 100例,围术期出现心律失常共 36例,发生率为 36%,年龄 26～80岁,平均 56岁,其中子宫肌瘤 14例,子宫腺肌病 4例,子宫内膜癌 6例,子宫颈癌 4例,子宫肉瘤 1例,卵巢恶性肿瘤 4例,外阴癌 1例,其他肿瘤 2例。

1.2 诊断依据 依据黄宛心电图学标准[1],心电图仪为日本产光电三道同步记录仪,纸速 25mm/s,增量10mm/mV,由心电图室高年资主治医师或心内科主治医师确认,病因诊断由心内科医生确诊。其中 21例行动态心电图及连续心电监护记录到心律失常。

1.3 心律失常的病因分布 36例病人中,年龄 ＞50岁 22例(61.1%), ＜50岁仅 14例 (38.9%);有器质性心脏病 24例(66.7%),其中高血压 11例,脑梗死 4例,冠心病 6例,其他 3例;无器质性心脏病仅 12例 (33.3%)。

1.4 心律失常的类型 36例患者中,20例为术前即发现有心律失常,16例为术中或术后发现。窦性心动过速 18例,窦性心动过缓 4例,期前收缩 18例 (1例为 RonT室性期前收缩),阵发性室上速 3例,心房纤颤 3例,房室传导阻滞 3例 (含 1例Ⅲ度 AVB,但阻滞点位置较高),预激综合征 1例,长 QT间期 1例,未见致命性心律失常。部分病人为多种心律失常。

1.5 治疗方法 36例均给予一般治疗 (如镇静、止痛、纠正缺氧、补液、保持大便畅通、导尿等),预防感染,注意水电解质平衡,保护重要脏器功能,同时祛除诱因、治疗病因(如高血压、糖尿病、心力衰竭)等等。

2 结果

36例患者均安全度过围术期,未发生危及生命的心血管事件。其中 29例未用抗心律失常药物,经一般治疗即缓解或消失。1例频发室性期前收缩、部分成对及二联律患者,应用利多卡因无效,胺碘酮仍无效,改用心得安加服谷维素后,期前收缩及症状消失;2例因胸闷发现窦速予以镇静、保心丸舌下含化后无效,加服小剂量倍他乐克后好转;1例阵发性室上性心动过速,先后静推异搏定、心律平均无效时,加用按摩颈静脉窦并再用异搏定静脉推注,室上速终止;1例 64岁女性的糖尿病患者,术前在排队等 B超时突然胸闷并心前区不适,确诊快速心房纤颤,经静脉注射高渗葡萄糖及西地兰后约 1h左右缓解,后未再复发;1例 RonT室性期前收缩,多方检查未见器质性心脏病,术中、术后均未见病情加重,未用任何抗心律失常药,出院前心电图室性期前收缩消失。

2 例Ⅱ度房室传导阻滞患者,均采用氨茶碱、舒喘灵等加快房室传导药物后度过围术期;1例三度房室传导阻滞,因年龄大,家人坚决拒绝置入临时起搏器保护,与家人充分沟通后签字并经医务处批准后,在严密监护下,经应用异丙肾上腺素等后,顺利度过围术期;1例 31岁的子宫肌瘤患者,手术后突发快速心房纤颤者,多种药物无效,后确诊甲状腺机能亢进,加用抗甲亢药物后室率下降,出院后行相关治疗后约半个月心房纤颤消失。

3 讨论

围术期妇科肿瘤病人容易出现心律失常,其原因是多方面的,如医院环境不适应、紧张焦虑不安、疼痛,血管活性药物及麻醉药品的应用、或术中失血过多所致血容量减少,术后进食困难而电解质紊乱、体液平衡失调、营养不良,呼吸肌无力,缺氧且影响能量代谢,高龄病人脏器功能减退等[2]。

对这种心律失常,最好的办法是,控制原发病、祛除诱因,预防心律失常的出现;本组 1例多年糖尿病,空腹 10h余,排队等待 B超时低血糖,诱发快速心房纤颤。提示我们工作应当以人为本,对每个病人具体情况具体分析。对糖尿病病人空腹不宜过久,优先照顾,以免产生低血糖而发生危险,必要时备用糖果或输液后检查。

本组中入院后紧张、失眠引发窦速、期前收缩 10多例次,经医护人员耐心安慰、关心,大多症状自动好转;少数加用辅酶 Q10、维生素 B1、谷维素、诺迪康等;仅 2例加服倍他乐克抗心律失常;1例反复频繁不适当窦性心动过速,发作时需要吸氧等,经了解病史,无类似发作,本次因打工经济紧张担心而不能入睡,反复发作,我们耐心开导并承诺保证安全的前提下尽量为病人节省,并短期应用安眠药,情绪稳定了,睡眠改善了,心律失常未再发作。提示我们对于围术期心律失常要重视人文关怀,关心疾病更要关心病人本人,这是抗心律失常治疗必须要强调的。

本组 1例三度房室传导阻滞虽然安全度过了手术期,但对这类没有安置永久性心脏起搏器的而术前检查有三度房室传导阻滞的病人,有术中心肺停滞的风险,术前要有恰当的内科会诊,强烈考虑术前安置心脏其博器[3]。对于妇科肿瘤围术期突发的心律失常,立即查心电图,必要时查心肌酶及肌钙蛋白、甲状腺功能、电解质,除外器质性心脏病所致,并对心律失常类型、严重程度、病因及诱因做出判断、进行全面的风险评估,有的放矢地针对性处理[4]。无器质性心脏病,一般性的心律失常都可以耐受麻醉和手术,只要严密监护即可,不必应用抗心律失常药物。传导阻滞程度低及轻度心动过缓,无明显相关症状,可应用 β受体阻滞剂或备用加快房室传导或增加窦房结兴奋性药物[5],有症状或严重者须安置临时起搏器保护。有心肌缺血或器质性心脏病者,应用心律平等药物时,须权衡利弊,慎之又慎,以免加重病情、引起严重后果。对复杂、疗效差、重症或有纠纷者,最好请心内科指导诊治;无紧急手术指征者可转相关专科诊治,等病情稳定后再手术[6-7]。

本研究观察例数较少,仅做初步探讨,有待积累更多的资料。

总之,对妇科肿瘤围手术期心律失常的处理,首先要明确病因、诱因,并设法进行相应的处理,进行一般治疗,不能忽略人文关怀在其中的作用,心律失常不缓解且症状明显时再考虑抗心律失常药物;一般的心律失常在围术期不会产生严重不良后果。

1 黄宛.临床心电图学 [M].5版.北京:人民卫生出版社,2005.

2 刘新民.妇产科手术学 [M].3版.北京:人民卫生出版社,2004.

3 贝诺克 (著),吴小华 (主译).实用妇科肿瘤学 [M].英文第4版.南京:江苏科技出版社,2005:534-535.

4 林其德,方宁远.冠心病及心率失常的围手术期处理 [J].中国实用妇科与产科杂志,1999,15(11):713-715.

5 Auerbach AD,Goldmen L.B-blockersand reduction of cardiac events in noncardiac surgery,scientific review[J].JAMA,2002,287:1435-1444.

6 李新平.心肌缺血 86例围手术期的麻醉处理 [J].世界今日医学杂志,2005,6(1):31-32.

7 杨宇,沈其猷,刘一清.动态心电图在高龄患者非心脏手术围手术期中的临床应用 [J].广东医学,2005,26(6):825-827.