腰大池持续引流治疗术后头皮切口脑脊液漏

2011-08-15黄青良喻海广尧国军黄国泉周于凡

实用临床医学 2011年6期

黄青良,喻海广,尧国军,黄国泉,周于凡

(抚州市第一医院神经外科,江西抚州344000)

行开颅血肿清除+去骨瓣减压手术患者,如果出现头皮切口脑脊液漏,须及时处理,处理不当将出现漏口反复不愈合、颅内感染、脑积水等后果,严重影响患者预后。抚州市第一医院自2004年9月至2010年10月采用腰大池持续引流治疗22例术后头皮切口脑脊液漏患者,均获得良好效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组22例均为在本院行开颅血肿清除+去骨瓣减压手术术后出现头皮切口脑脊液漏患者,男13例,女9例,年龄25～63岁,平均 44.9岁。脑外伤10例,脑出血12例,其中行第2次开颅手术4例。术后有16例患者有不同程度昏迷,不能自主进食,术后2～3 d行鼻饲,6例患者术后第2天清醒,能自主进食,术后均常规静脉点滴能透过血脑屏障的抗生素。患者于术后7～9 d拆线,10例患者采取间断拆线。拆线当天出现脑脊液漏5例,拆线后3 d出现脑脊液漏12例,拆线后5 d出现脑脊液漏3例,拆线后7 d出现脑脊液漏2例。拆线后5、7 d出现脑脊液漏的5例患者减压区的张力均较高。22例患者有2例合并头皮漏口感染。

1.2 治疗方法

22例出现头皮切口脑脊漏患者有20例漏口大于0.5 cm,及时行再次清创缝合,并行腰大池持续引流,有2例因漏口小于0.5 cm,未行清仓缝合,仅行腰大池持续引流。具体方法:患者采取侧卧位,选腰3-4或腰4-5间隙为穿刺点,用硬膜外穿刺针进行穿刺,进针时穿刺针弯头指向骶尾部,穿刺成功后,沿穿刺针孔内置入引流管,腰大池内置引流管约4～5 cm[1],将引流管沿背向上用胶布固定,引流管末端与导管接头相接,导管接头的另一端接输液器,输液器的另一端接抗返流引流袋,引流袋的高度一般与外耳道连线齐平或略低。

2 结果

22例患者头皮漏口均愈合。漏口停止漏液2～4 d,平均3 d;引流时间6～12 d,平均8 d;漏口愈合拆线7～14 d,平均10 d。

3 讨论

3.1 腰大池持续引流的优点

1)操作简单,损伤小,不会损伤脑组织,可在床边进行,可反复穿刺,特别适用于体质虚弱不能耐受手术者;2)减少颅内感染概率;3)在引流过程中有利于观察脑脊液的变化情况,取脑脊液标本化验时方便;4)放置引流管的时间长,最长可放置30 d[2],而侧脑室引流一般为7～10 d,最长2周;5)有颅内感染时可采取鞘内注入敏感抗生素;6)有利于降低颅内压;7)有利于加快脑脊液循环,减少蛛网膜粘连、脑积水等并发症。

3.2 腰大池持续引流的注意事项

1)操作过程要求严格无菌,以防逆行感染;2)头皮漏口小于0.5 cm可以不缝合;3)如患者颅内压高,为防止枕骨大孔疝形成,于要穿刺前0.5～1 h静脉点滴脱水药[3];4)引流速度不宜过快,10～15 mL·h-1为宜,引流袋不宜过低,一般平齐双侧外耳道连线,根据头皮凹陷情况,调整引流袋的高度和输液器调节阀的松紧度,每日引流量控制在250～400 mL[4],若引流过度,出现低颅压,应调整引流袋的高度,并调整输液器的调节阀,减慢引流速度;5)穿刺点如有渗液,应拔除引流管,更换穿刺点,重新置管引流,渗液孔及时缝合;6)引流管如出现堵塞,可用小针头注射器抽取生理盐水进行冲洗[5],冲洗不通,更换穿刺点,重新置管;7)静脉选用敏感且可透过血脑屏障的抗生素,颅内感染严重者可联合鞘内给药[5];8)在拔除引流管前夹闭输液器调节阀1～2 d,若头皮无漏液,即可拔除引流管。

3.3 术后发生头皮切口脑脊液漏的常见原因及预防措施

1)常见原因:缝合头皮时帽状腱膜缝合不紧密;术中硬脑膜未行修补;电刀使用不当,伤及头皮切口;患者营养不良;术后脑水肿或脑积水致切口张力高;患者患有糖尿病等。2)预防措施:缝合头皮时将帽状腱膜缝合紧密;必要时用筋膜或人工脑膜将硬脑膜行减张修补;使用电刀时勿伤及头皮切口;术后早期行鼻饲,加强营养,必要时静脉输脂肪乳、血浆、白蛋白,血红蛋白含量＜80 g·L-1者输红细胞悬液,增强患者体质;术后继发性颅脑损伤如迟发血肿、大面积脑水肿等,应积极处理;术后控制血糖。