戴喜安，刘 琦，尹志文，龙春头，刘 澍，圣立波

（永新县人民医院骨科，江西 永新343400）

肱骨髁间骨折是较难治疗的关节内骨折，目前对肱骨髁间骨折的治疗更趋向于手术疗法，主张早期解剖复位、坚强内固定和早期的功能锻炼，但对手术入路的选择及内固定方法尚存在不同观点［1］。2003年12月至2009年12月永新县人民医院骨科采用不同手术入路、双钢板固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折患者58例，疗效显著，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院治疗的肱骨髁间骨折患者58例，男42例，女16例，年龄18～68岁，平均41.8岁。左侧22例，右侧36例。致伤原因：车祸伤18例，摔伤26例，坠落伤14例。其中合并肱骨近端骨折4例、肱骨中段骨折3例、Monteggia骨折1例、尺骨鹰嘴骨折3例、尺神经损伤4例、开放性骨折17例。肱骨髁间骨折按 AO／ASIF分型［2］：C1型12例，C2型28例，C3型18例。行尺骨鹰嘴截骨入路34例，肱三头肌舌形瓣入路5例，肱三头肌劈开入路9例，肱三头肌两侧入路10例。所有病例均行双钢板内固定术。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

58例患者中24例行臂丛麻醉，34例行全身麻醉，均取仰卧位，常规应用气囊止血带。术前常规行螺旋CT及三维重建检查了解骨折粉碎程度及移位情况。

1.2.2 手术方法

取后正中切口，在鹰嘴处略偏向一侧，呈微弧形，切口长15～18 cm，在鹰嘴上10～12 cm，下5～6 cm。切开皮肤、皮下及深筋膜，向两侧游离皮瓣至内外上髁。在尺神经沟寻找并游离尺神经，加以保护，尺神经前置病例近端游离至Struthers弓，远端游离至尺侧腕屈肌肌支水平。尺骨鹰嘴截骨采用经尺骨纵轴垂直平面截骨，或采用尖端在远端的多平面“V”型截骨，尺骨鹰嘴截骨于鹰嘴切迹中点。采用肱三头肌劈开入路，通常在肱三头肌腱膜正中切开，锐性剥离附着在尺骨鹰嘴上的腱性部分，向两侧牵开后暴露肘关节，肱三头肌两侧入路分别从内侧和外侧肌间隙切开或剥离肱三头肌，暴露肱骨下端，通常剥离范围为8 cm；继续向远端分离，内侧沿尺神经沟与尺骨鹰嘴之间切开，外侧沿肱骨外髁外侧缘与尺骨鹰嘴之间锐性剥离，最大程度地保留肱三头肌肌腱的宽度。

对于髁间骨折，要视骨折块的大小及对应关系选择合适的螺钉或克氏针进行固定。C1型及C2型（单纯关节内骨折）髁间骨折块可用1枚或2枚空心踝螺钉在克氏针导向下进行准确固定。C3型骨折（复杂关节内骨折）可先用克氏针重建肱骨滑车和肱骨小头，用全螺纹松质骨螺钉结合克氏针髁间骨折块固定。将关节面骨折块稳定地固定为一个整体后，再用多枚克氏针将其与肱骨干临时固定、螺钉固定，后外侧选用3.5 mm 重建钢板，内侧选用3.5 mm重建钢板或1／3管型钢板。尺骨鹰嘴截骨及骨折用克氏针张力带钢丝固定。

1.2.3 术后处理

骨质疏松及固定欠充分的患者石膏托外固定处理，2～3周后去除石膏，鼓励患者行肘关节功能锻炼。术后口服非甾体类药物，以预防骨化性肌炎。

1.3 疗效判断标准

采用改良Gassebanm评分系统［3］评定肘关节术后疗效。优：伸肘15°～屈曲130°；良：伸肘30°～屈肘120°；可：伸肘40°～屈肘90°～120°；差：伸肘40°～屈肘＜90°。将肘关节活动范围与患者的主观症状结合作为最终功能评分。优：关节活动范围好，肘关节无症状；良：关节活动良好肘关节有主观症状；可：关节活动范围可，肘关节无或有症状；差：关节活动范围差，功能受限。

2 结果

58例患者均获随访，随访时间12～36个月，平均18.6个月。其中优28例，良19例，可7例，差4例。优良率为81.0%。术后发生伤口感染1例（为开放性骨折伴糖尿病），拆除钢板后换药愈合；发生尺神经炎2例、骨折不愈合1例、异位骨化3例、牵拉致桡神经及尺神经损伤各1例，经保守治疗后恢复。

3 讨论

3.1 术前准备

肱骨髁间骨折是一种难处理的关节内骨折，骨折可以发生在矢状面、冠状面和横断面，特别是骨折线位于鹰嘴窝水平以下时，因尺骨鹰嘴遮挡，X线片难以完全显示骨折的状况。螺旋CT及三维重建技术能多方位、立体地显示关节部位骨折的形态，被广泛应用于关节部位骨折的术前准备。本组患者术前常规行正侧位X线片检查及CT平扫和三维重建检查，为手术医生术前准备提供了帮助。

3.2 手术入路选择

肱骨髁间骨折手术入路方法多，争议也大。肱三头肌舌型肌瓣入路对肘关节前方和远端显露较差，且对肱三头肌的血供影响极大，同时由于是圆弧形切断肌肉，伤及神经分支的机会亦较大，术后会引起肌肉的瘢痕愈合限制了术后的早期功能锻炼，影响肘关节功能恢复［3］，本组5例采用该入路，术后疗效2例评定为差 。尺骨鹰嘴截骨显露效果最充分［4］，但此入路的缺点有：1）人为造成另一部位骨折，不易被患者家属接受；2）操作易致关节内骨折及软骨面损伤，增加创伤性骨关节炎的发生概率；3）截骨处骨折不愈合及内固定松动，尺骨鹰嘴骨折愈合后遮挡了肱骨髁间内固定物，使其不易取出。本研究中34例患者行尺骨鹰嘴截骨入路，术中显露效果良好，利于手术操作，术后未出现截骨不愈合。为了减少尺骨鹰嘴截骨所产生的并发症，笔者认为尺骨鹰嘴骨折的解剖复位及有效内固定是关键。张驰等［5］认为，肱三头肌劈开入路可以获得与尺骨鹰嘴截骨入路相同的显露效果。肱三头肌两侧入路虽然对伸肘机制几乎没有影响，但其对肱骨滑车的显露有一定的局限，故只适用部分类型的骨折和肌肉较为薄弱的部分女性患者［6］，本组7例采用两侧入路均为C1型及C2型骨折患者，有2例C3型骨折，术中因两侧入路显露局限改行尺骨鹰嘴截骨入路。笔者认为该入路有一定的局限性。

3.3 内固定材料的选择及手术方法

肱骨髁间骨折是一种比较难处理的关节内骨折，由于碎骨块大小不一，且常出现旋转、分离移位，故手术难度大。传统的内固定治疗多采用克氏针、张力带、松质骨螺钉、骨栓或髁上短钢板进行固定，目前可吸收材料应用广泛，对关节内粉碎性骨折可以备用可吸收螺钉及可吸收棒。

手术复位固定应遵循先固定髁间骨折再固定髁上骨折的原则。C1型、C2型单纯关节内骨折，髁间骨折块笔者采用1枚或2枚空心踝螺钉在克氏针导向下固定髁间骨折块取得良好效果。C3型复杂关节内骨折，可先用克氏针重建肱骨滑车和肱骨小头，用全螺纹螺钉结合克氏针固定髁间骨折块。对滑车部有骨缺损的骨折首先要植骨，不能植骨者应选用全螺纹螺钉而非拉力螺钉固定，这样可维持滑车部的宽度，否则会造成滑车变窄，影响对合关系。髁上骨折，通常采用双钢板固定，外侧选用3.5 mm重建钢板，内侧选用3.5 mm重建钢板或1／3管型钢板。一般认为双钢板互成90°放置于肱骨后外侧和内侧，固定的刚度和抗疲劳度最强，临床疗效最佳［7］。但生物力学更支持平行放置钢板的固定方式［8］。黄雷等［9］认为双钢板呈“八”字形置于内外两柱的后侧也可以获得牢固的固定效果，而且这种方式操作相对简便，也避免了因对侧软组织的剥离而加重对骨骼血运的破坏。本组有6例内侧钢板置于后侧，但内侧柱钢板放置范围局限。

3.4 术后并发症的预防

肱骨髁间骨折累及肘关节，治疗难度大，并发症相对较多，主要为肘关节挛缩、骨性关节炎、尺神经病变、异位骨化、骨折的畸形愈合及不愈合等。术后早期功能锻炼是肱骨髁间骨折术后肘关节功能恢复的关键步骤，长时间制动是不能取得满意结果［10］。骨折解剖复位及坚强固定是术后能够早期进行功能锻炼的基础。对于骨质疏松及固定欠充分的患者应适当延长石膏固定时间，过早功能锻炼会导致内固定失败及骨不愈合，骨不愈合的处理比肘关节僵硬的处理要困难的多［11］。鹰嘴截骨可能出现截骨部位的骨不连，应用尖端指向远侧的“V”形截骨可增加截骨面的接触面积以降低该并发症的发生率［12］。

尺神经病变多数是神经功能性损伤，有的是由于手术时过度牵拉造成的，也有的是因为骨折不愈合、肘关节挛缩等原因使尺神经被纤维组织固定在内上髁处所致。笔者认为，肱骨远端双柱骨折常规行尺神经移位术，可减少尺神经麻痹的发生率，术中牵拉和原创伤导致的尺神经挫伤或异物刺激都是行尺神经前移的指征。一般认为尺神经前移能避免金属内固定物的机械刺激和瘢痕粘连、卡压，对需二次手术取出内固定的患者，行尺神经前移术可以避免再次解剖尺神经，避免其损伤。本组病例中行尺神经前移术患者，术后无尺神经受压症状，未行尺神经前置病例中，有2例出现尺神经炎。

总之，肱骨髁间骨折治疗难度高，尺骨鹰嘴截骨入路显露最充分，有利于手术操作；双钢板固定可以获得牢固的固定，利于患者早期进行功能锻炼，提高疗效。

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