刘 澍，肖 梅，龙春头，尹志文，戴喜安，圣利波，刘可华

（永新县人民医院骨科，江西 永新343400）

股骨远端骨折是指股骨远端15 cm以内的骨折，包括股骨髁上股骨髁及髁间骨折，占整个股骨骨折的4%～6%，或为全身骨折的0.4%［1］。由于损伤多为高能量引起，造成股骨远端骨折常呈粉碎性骨折表现，伴局部软组织及微循环的严重损伤，使骨折愈合较困难。2005年1月至2010年1月永新县人民医院骨科应用股骨髁支撑钢板治疗股骨远端骨折患者49例，取得满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本科治疗的股骨远端骨折患者49例，男39例，女10例，年龄24～66岁，平均41岁。致伤原因：交通事故伤38例，高处坠落伤11例。骨折按AO／ASIF标准分型［2］：A 型26型，B型8例，C型15例。其中开放性骨折16例，合并胫骨骨折、前后交叉韧带损伤等多发损伤4例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

49例患者均在伤后行胫骨结节骨牵引3～7 d肿胀消退后手术。术前测量健侧长度和X线检查，选择合适长度的股骨股骨髁支撑钢板备用。术前30 min使用广谱抗菌药物。选择腰硬联合麻醉，取股骨远端前外侧切口入路，显露骨折端及髁部，粉碎性骨折患者使用克氏针技术变成单纯髁上骨折，利用大骨块及有效的骨性标志达到解剖复位的要求。复位满意后，股骨髁支撑钢板松质螺钉先固定髁部，如髁部骨折粉碎严重可加用7.3 mm空心钉辅助固定，然后安装近端螺钉固定近端，有骨质缺失者取异体骨或自体骨植入，活动膝关节骨折无微动，仔细修复髌上囊等受损软组织，伤口留置引流管，术毕。

1.2.2 术后处理

术后应用抗生素5～7 d，患肢屈膝50°，1周内逐日递增到90°，术后伤口渗出较多24 h内换药，术后12～14 d拆线，术后24 h指导患肢股四头肌等长收缩运动、踝关节伸屈运动和在可以耐受范围内的膝关节主、被动运动，以减少膝关节粘连，1周后使用CPM辅助功能锻炼，4周后允许双拐不负重行走，之后视X线检查情况逐步渐进负重行走。

1.3 疗效判断标准

按 Merctmn评分［3］标准，优：膝关节可伸至5°，屈至130°，无疼痛及步行、站立障碍；良：膝关节可伸至30°，屈至120°，偶有疼痛，轻度行走障碍；一般：膝关节可伸至40°，屈至90°～119°，活动时疼痛，中度行走障碍；差：膝关节可伸至40°，屈＜90°，经常疼痛，严重行走障碍。

2 结果

49例患者手术时间为120～180 min，平均150 min。全部病例获得随访，随访时间12～24个月，平均18个月。所有骨折均愈合，平均愈合时间18周。功能恢复良好，采用 Merctmn评分：优36例，良9例，一般3例，差1例，优良率为91.8%。未发生接骨板弯曲断裂、筋膜综合征、感染、骨畸形愈合，骨不连等并发症。

3 讨论

3.1 解剖特点

股骨下端向两侧及后方扩大形成内侧髁及外侧髁，两髁末端的左右及前后皆呈弧形的关节面，两髁中间以髁间窝相隔。内髁稍低于外髁，两髁关节面相连处接髌骨的部分称为髌面，髁间窝居两髁之间，此处为股骨髁间最薄弱点。股骨髁与胫骨上端及髌骨形成膝关节，胫骨与股骨之间形成胫股关节，它们之间靠关节囊及韧带维持其稳定性，股骨髁前面与髌骨之间形成髌股关节，最终组合成膝关节。膝关节是人体全身最大、最复杂的关节，也是所承受的杠杆力最强的关节。由于膝关节的特殊结构，决定膝关节的运动特点主要为屈伸运动，只有在屈曲位兼有少许旋转运动和很小范围的内外翻活动［1］。股骨内外髁在人体行走或直立时所承受的应力最大。股骨干有一向前弯曲的弧度，其前后面的骨皮质较坚强，薄弱处为皮质骨移行成松质骨处，此处易形成粉碎性骨折，由于膝关节的特殊结构，股骨髁的薄弱点在髁间窝，三角形的髌骨如同楔子指向髁间窝将两髁劈开，髁间窝形成骨折的好发部位，易将股骨髁劈成左右2块，成为Y或T形骨折。骨折后由于强大的肌肉作用，使股骨下端发生成角畸形，髁间骨折可导致膝关节内翻或外翻，很少有韧带损伤。

3.2 手术的主要目的及原则

手术的主要目的是清除关节内积血及碎骨片，恢复完整的关节面及正常的关节解剖关系，恢复下肢长度，给予坚强内固定达到早期功能锻炼的效果，最大程度地恢复关节功能，减少畸形、残疾的发生。手术原则是解剖复位、坚强内固定、无创外科操作及早期功能锻炼。应用股骨撑开器或者外固定架恢复骨折部位的长度及对线，将干骺端粉碎行骨折保持在原位，不必将骨折解剖复位［4］。故对于C3型及A3型骨折及髁上碎骨片较多者，保证股骨远端基本形态及力线即可，不应以破坏碎骨片的血供为代价而强求解剖复位。

3.3 手术及术后处理

股骨远端复杂骨折的治疗主要面临2个问题：一是骨折复位不良，膝关节易发生内外翻或过伸畸形；二是伸膝装置粘连，影响膝关节的伸屈活动。因此，良好的复位、坚强的内固定及早期功能锻炼是治疗股骨远端骨折的关键。应用股骨髁支撑钢板具有抗弯、抗扭力、抗剪力和抗旋转的良好性能，且与股骨下端的解剖结构相吻合，在固定时与骨折部贴合紧密［5］。采取有效的复位及股骨髁支撑钢板坚强的内固定，为早期有效的功能锻炼创造条件。术后必须重视早期的功能锻炼，术后屈膝50°，1周内逐日递增到90°，鼓励患者术后24 h内行股四头肌等长收缩运动和在一定范围内的主动活动以减少股四头肌的粘连、僵直及萎缩，促进血液循环。内固定稳定的患者，允许早期扶拐部分负重行走，但过早的超负荷负重可能出现接骨板断裂，骨折移位。如术后6周X线检查显示骨痂逐渐明显，可继续增加负重力量，在12周多数患者可以完全负重，但患者仍需扶拐直到骨折愈合。如内固定不稳定，则需支具或外固定保护，一定要在X线片上有明显的愈合征象后才进行负重。本研究中49例患者实施了上述措施，优良率为91.8%，未发生接骨板弯曲断裂、筋膜综合征、感染、骨畸形愈合，骨不连等并发症。

总之，股骨髁支撑钢板治疗股骨远端骨折固定稳定，有利于骨折愈合，有利于早期功能锻炼，是一种疗效理想可靠的治疗方法，适合在基层医院推广应用。

［1］ 邱贵兴，骨科学高级教程［M］.北京：人民军医出版社，2010：199.

［2］ 容国威，崔桂华，刘沂，等.骨折内固定［M］.3版.北京：北京人民卫生出版社，1995：81－112.

［3］ Merchan C R，Maestu P R，Blance R P.Blade－planting of closed displaced supracondylar fractures of the distal femurwith the AO system［J］.J Trauma，1992，32（2）：174－178.

［4］ 卡内尔，贝帝.坎贝尔骨科手术学［M］.王岩，唐佩福，裴国献，译.11版.北京：人民军医出版社，2009：2496.

［5］ 谭红略，髁支持钢板固定加植骨治疗股骨远端粉碎骨折［J］.实用骨科杂志，2008，14（3）：70－71.