急性梗阻性化脓性胆管炎老年患者的护理

2011-08-15周洪波

实用临床医学 2011年7期

史梅，周静，周洪波

（新疆克州人民医院内科，新疆克州845350）

急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是临床一种危重的急性胆道感染疾病。如果胆道感染不能有效控制，有可能进展为感染性休克，危及患者生命。由于老年人本身机体免疫能力下降，一旦发作AOSC，病情进展快，预后差，病死率高。近年由于内镜技术的发展，AOSC患者可以采取内镜下鼻胆管引流术（ENBD），成功置入鼻胆管后，可迅速解除胆道梗阻、降低胆道压力、缓解患者症状［1］。新疆克州人民医院内科2007－2010年对29例AOSC患者行ENBD同时实施针对性护理，效果良好，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

29例AOSC患者，男11例，女18例，年龄60～83岁，平均67岁。29例均有不同程度的腹痛、发热及黄疸，其中伴休克5例，有胆囊切除术史4例，合并心血管病20例、糖尿病12例、慢性肺疾患3例、脑梗死后遗症2例。所有患者入院后给予常规内科治疗（禁食、补液、抗休克、联用抗生素等），并急诊行ENBD。经上述综合治疗后，其中5例患者术后半天，其余24例1～3 d内腹痛缓解，体温、外周血象在1～6 d内均有显著下降。1～2周后行鼻胆管造影，15例正常拔管出院，14例患者待病情稳定后采取内镜下胆道取石或外科手术治疗。所有病例均未发生心、脑、肺意外，穿孔等并发症。

2 护理

2.1 术前准备

术前常规做碘过敏试验，抽血查凝血时间，告知患者禁食4～6 h，术前30 min予度冷丁75 mg、解痉灵20 mg肌内注射解痉止痛。

2.2 心理疏导

AOSC临床症状明显，时常伴有意识障碍、高热、低血压。患者全身情况差，担心、恐惧感明显。在做好抢救措施的同时要安慰患者、鼓励患者，多予陪伴。向患者讲述置入ENBD后能引流出化脓的胆汁，迅速降低胆道内压力，腹痛及发热等不适症状能较快地得到改善，大大减少危及生命的并发症。向患者讲述该手术创伤小、手术时间短及术后可能出现的不适，让患者做好心理准备，减少其恐惧感。由于留置鼻胆管造成形象上的受损，患者往往情绪低落、焦虑易怒，所以护士应加强观察，了解不同患者的心理状态，实施针对性护理，同时发掘患者身上的长处和积极因素，并取得患者家属的支持，为患者赢得强大社会心理支持系统。

2.3 病情观察

术后患者应绝对卧床休息，必要时给予吸氧、心电监护。由于老年人的生理功能低下，机体反应能力差，对疼痛和应激反应迟钝，应密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度的变化，观察患者的神志、瞳孔、面色及有无腹痛，定期检测血象及各种生化指标的变化。严格遵守医嘱，给予扩容、抗休克、纠正水电解质和酸碱平衡，并根据患者的年龄、本身的心肺功能调节输液速度，防止心力衰竭等情况的发生。

2.4 ENBD护理

1）将引流管妥善固定在鼻翼两侧及面颊部，加强巡视，保持引流管的完好及引流管的通畅，防止引流管脱落、扭曲、受压堵塞，同时鼻胆管末端要低于肝胆管水平，以利于引流通畅，防止逆行感染。

2）准确记录每天24 h胆汁量，随时观察胆汁的颜色及性质，警惕胆道出血。胆汁引流量与胆管下端切开后通畅程度及患者肝功能情况有关，一般100～1 000 m L·d－1，平均500～600 m L·d－1。肝功能差的患者胆汁可以减少，但随梗阻解除、炎症消退、肝功能逐渐恢复后胆汁增多，颜色也变得清亮。

3）保持鼻胆引流管引流通畅，如胆泥或脓性分泌物堵塞导管致引流量减少，可用注射器抽无菌生理盐水20 m L低压冲洗，若冲洗时有阻力、抽时呈负压，可能系导管折叠，可在透视下注入30%泛影葡胺以明确并回拉调整导管位置。如用注射器抽吸无负压而有气泡并抽出肠液，注入造影剂胆管不显影，说明引流管滑脱至十二指肠，须重新置管。如透视下注入造影剂见引流管仍在胆管内，但其上端结石梗阻，可先用生理盐水20 m L加压冲洗胆管使结石松动，若不能则重新置管于结石上方引流，若结石嵌顿较紧密，导管不能通过则视病情急诊开腹手术。

4）鼻胆引流管注药冲洗治疗［2］：在置入鼻胆引流管适当位置后即抽出脓性胆汁送细菌培养及药敏，在药敏报告回报之前先用生理盐水100 m L加庆大霉素16万U或0.5%甲硝唑冲洗，每次冲洗量为20 m L左右，压力不宜过大，以后每日可冲洗1～2次，待细菌培养结果出来后再选择敏感抗生素冲洗。