美国安全用药研究所（ISMP）

胰岛素治疗是糖尿病治疗中最有效的手段，但是当胰岛素使用不当，比如注射过量或者不足时，就有可能引发糖尿病急性并发症的产生。胰岛素 “不良事件”的发生可能涉及到住院医师、护士和药剂师，他们因为缺乏对胰岛素浓度（特别是"U-100"剂型，100U/ml）、胰岛素注射器及高血钾治疗的深入了解，常常导致在胰岛素用量和高钾血症处理上出错。

【案例11】

在不久前发生的一次胰岛素事件中，医生给一位肾功能衰竭伴有严重高钾血症患者下的医嘱是，静脉注射5500%%葡萄糖溶液5500毫升和胰岛素44个单位((UU--110000))。可是，护士粗心地注射了44 毫升胰岛素((即440000单位))。由于胰岛素注射过量，患者出现了严重的低血糖，不得不被转入重症监护室进行监护和治疗。

【案例22】

在另一个案例中，本该静注55单位胰岛素，护士却给了5500单位。事情是这样的。医生让护士在患者的输液袋中加入55单位胰岛素，但护士感觉胰岛素注射器用的针头太短，不能伸入到输液袋中，便选择33毫升注射器和更长的针头去抽取胰岛素药液。本来应该抽取00..0055毫升药液，但是这位护士却抽取了00..55毫升药液((即5500单位胰岛素))。随后，她将抽取好的胰岛素交给另一个护士核对，不过两人都未发现这一错误。值得庆幸的是，这个护士在准备为另一患者皮下注射胰岛素时意识到了这个错误。

【案例33】

在药房已经下班之后，一位医生要求护士为一位患者静脉输注胰岛素。护士换班的时候，配制“11::11”（11单位//毫升）的胰岛素液体的工作交给了一个刚刚毕业的护士。……