老年糖尿病患者如何才能有效获益？

2011-08-15麦德哈

糖尿病天地(临床) 2011年7期

麦德哈

作为老年医学初级保健医生和乔斯林老年糖尿病门诊主任，Medha Munshi（医学博士）从一个不同的角度，和我们谈论了如何管理老年糖尿病患者的问题。Munshi博士提出了她的主张：大多数老年糖尿病管理强调的是复杂性，但是，这类患者往往受益于简单的糖尿病管理。这里，她回答了8个有关老年糖尿病管理的问题。

存在老年糖尿病临床管理模式吗?

没有。到目前为止，我还没有发现任何关于老年糖尿病管理的临床模型。就这类人群的数量而言，这很奇怪。我们下次还能见到他们中的多少人呢？

我还去乔斯林儿科门诊，并和那里的病人一直保持联系。我觉得，我的病人和他们（指儿科门诊）的病人在这方面（指糖尿病管理模式）非常相似，除非他们的健康影响了他们的糖尿病管理。所有的患儿都至少有一位家长；而我的病人中的大多数则什么亲人也没有。除非考虑到他们的环境（也许在养老院），否则他们做不了我们要求的任何事情。

我同时还开始把病人的数据输入乔斯林的电子病历系统，查看他们的问题，以便我可能有机会干预他们的自我护理。

您是怎么开始治疗的？

在老年病科，你看到的这些年龄较大的患者，他们都能在一定程度上自我护理。这是老年人最好的优势，对不对？对于一位40岁的患者而言，我无法判断他们正在做的事情就是他们该做的。而对于我的病人，我知道他们都在尽力。否则，他们就不会在这里！因此，我们试图找到其他原因，为什么他们做得还不够好，往往还有别的因素。

我们还发现，这些患者中较健康的通常是非常有活力的。自我护理真正做得好的人，他们的健康情况可能因其他原因正在下降，而这将很快影响他们糖尿病自我护理的能力。这些患者中有些有人照顾而有些则没有，这又会造成很大的区别。

记忆功能是一些老年患者最大的问题?

认识上的问题不只是记忆功能的问题。我所看到的是，我的病人往往记得我交代他们做的事情。我通常对他们说，让我们就这么做，他们会说，行，没问题，并复述了一遍，然后回家。三个月后他们随访，什么也没有改变。我问他们，难道我上次没有提醒吗？他们仍然会记得，会答应这样做。但是他们回家，然后随访，又什么也没有做。

我就这个问题和William Milberg博士（神经心理学家，退伍军人管理局，哈佛医学院）。他的研究领域是，心血管危险因素患者的执行能力障碍。他发现，大脑的额叶（控制高功能行为，如，整合信息，解决问题，停止以前的行为，开始新的行为），可能被慢性疾病（如，糖尿病，高血压）影响。在许多情况下，记忆元件并没有受到太大影响。

这真是很微妙。有这种缺陷的人，可能仍继续他们的生活，而且没有任何人知道他们其实存在问题。他们能做多年来一直做的事情，但是如果给他们一个新的复杂任务，他们就会“散架”。对于他们来说，最大的难题是“变化”，他们的能力只是“复制”。

其他的因素是什么？

其他的总是被牵扯上的因素是抑郁症。抑郁症患者进行自我管理和防止长期并发症不能尽力；他们只是没有那种做事情的态度。

还有就是，身体残疾，如，视力、听力减退。至于其他疾病，无论是否和糖尿病相关，这个年龄组的大多数患者，目前正在接受多种药物的治疗。

此外，他们可能会加重配偶或其他家庭成员的负担。老年人身体健康状况良好时，许多自我管理会做得很好。但是，这些人都会遇到非常困难的情况，就是生病不能照顾自己的时候。

治疗时应如何处理?

对于老年患者而言，试图把所有的事情都安排妥当并能执行，有时真的不行。

糖尿病医生面对老年患者的时候，会考虑糖尿病相关的微血管和大血管病变、足部问题、肾脏问题以及眼科问题。但不会考虑以上所说的这些问题。

因此，糖尿病医生往往给这些患者的治疗方案，都基本上会超出患者应付的能力。

您的临床研究结果是什么?

在糖尿病门诊，我们首先确定患者的自我护理的障碍所在。对于一位新的患者，我们用很短的来了解他/她的疾病相关背景。我们预设的内容是：①认知问题，②抑郁症，③健康知识，④营养知识，⑤社会情感问题，⑥药物和药物依从性。

然后，我们尽力来干预可以控制的障碍，如，抑郁症或自闭症。

还有一些无法扭转的障碍，如，认知功能障碍和身体残疾。因此，我们对治疗方案做了些调整，以便适合这些患者的临床情况和社会背景，他们现在可以“照搬照抄”这些经调整的方案。在我们糖尿病老年诊所，这是在管理哲学方面最大的差异。

最大的挑战是患者的认知问题。患者对于一般的自我管理可能做得很好，但有时他们会忘记采打胰岛素、或把剂量弄错了、或打过胰岛素之后忘记定时用餐而导致低血糖。所以，我们所要做的就是，简化程序。也许1天4次注射不实际， 1天2次会更好。也许，如果这些患者和监护人员一起生活，他们在监护人员回家之前就可以自己完成这些程序，监护人员只要稍微监督一下就行。

糖尿病管理中的所有算法，都具有一定的复杂性。对于一些患者，我们目前正在开发一种完全颠覆传统的算法。对于复杂的胰岛素治疗，我们如何简化它?

他们的长期健康如何?

老年糖尿病管理中最大和最危险的挑战是低血糖。我认为，人们根本还没有给予足够的重视。

其中一个原因是，低血糖没有良好的检测方法。老年患者可能并不总能感觉到低血糖。我们需要做一个A1C，可以测量平均血糖水平。或者做为期3天的动态血糖监测（CGM）。

经常性低血糖完全被忽略了，因为它难以确定，但我们知道低血糖很容易发生，尤其是这个群体。一名20岁的患者因低血糖而跌倒，可以爬起来继续走。而一名80岁的患者可能在养老院跌倒之后就爬不起来了。以同样的方式来治疗这个群体显然是行不通的。

我们于今年2月在《内科学档案》（The Archives of Internal Medicine）上发表了一项研究，我们纳入了血糖控制差、年龄≥70岁的受试者（n=40），并进行了CGM。我们发现，A1C值高并不意味着血糖水平较正常水平高很多。患者的低血糖发作次数越来越多。60%受试者的A1C值在8%或9%，但在为期3天的CGM测试期间，至少有一次血糖值低于70mg/dl。