梁文静

手术室是进行诊治和抢救的重要场所，手术室提供的工作环境，安全保障和物质保证对外科手术的成功起了重要作用。由于手术室工作无菌要求严格，急症抢救频繁，护士执行口头医嘱多等特点，工作容易发生差错事故，一旦发生轻则增加患者痛苦，重则造成患者残疾或其他严重后果，因此，必须引起高度重视。

1 手术室护理差错事故的原因分析

1.1 查对制度不严 这是产生差错事故的重要原因。如给错药、输错血、异物遗留体腔、做错手术部位，均是查对制度不严格，执行制度疏忽大意所造成。

开错手术部位，这实属罕见，一旦发生给患者造成不可挽回的损失，曾有文献报道此类教训。

异物遗留体腔。有一普外科患者做结肠癌手术，关腹时清点纱布器械发现少一纱布，仔细查找，并经C型臂X光透视(因纱布上有铅丝)并没遗留在腹腔，最后询问查找到是一位实习医生带出手术间。

1.2 工作忙乱粗疏 这是容易发生差错事故的又一个原因。

丢失切下的病理组织。如:一切下的阑尾组织当时包于纱布中，在术后清点纱布中，器械护士未认真查看而将此纱布丢弃。

灼(烫)伤病员。灼伤是因使用高频电刀引起。高频电刀是运用火花隙频率振荡产生的减幅波高频电流对人体组织进行电切、电灼的一种机器。使用时接触患者的电极板上涂盐水或清水，或一次性电极板应紧贴肌肉丰富的部位，使用前必须仔细检查一遍各线路是否正常。曾有一脊柱患者，在放置体位时由于膝关节包裹不严，以至患者皮肤接触到床沿，造成患者浅Ⅱ度灼伤。……