王维刚

河南省淮滨县台头乡卫生院，河南淮滨464434

目前小儿腹股沟斜疝主要的、有效的治疗方法是，经外环疝囊高位结扎术与腹腔镜下内环口缝扎术，但约有1.0%～2.5%[1]与0.5%～2.7%[2]的复发率。儿童腹股沟疝术后复发的原因，不仅有小儿解剖上的特点，也有技术上的原因如：邻近组织薄弱[3]、内环口过大[4]及疝囊高位结扎不充分等。本研究就复发原因及防治措施进行分析讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究30例均为复发性腹股沟斜疝，男，年龄8个月～12岁。首次手术后复发时间为3个月～2年，平均（8.0±1.2）个月。首次手术方式均为疝囊高位结扎术。

1.2 术中所见

30例的疝囊前壁均结扎完好未脱落。但11例疝囊结扎不够高位，仍可见疝囊；12例内环口宽大，直径约2.0～2.5 cm；7例腹横筋膜明显薄弱松弛。

1.3 再手术方法

术中仔细剥离显露，分析复发的原因，施行疝囊高位结扎、内环口缩小及腹横筋膜修补术等进行治疗。

2 结果

30例患儿均于术后7～10 d出院，经平均3年以上临床随访和观察未见复发病例，无腹痛、腹胀、慢性腹泻等并发症，疗效确切。

3 讨论

初次手术复发原因：①疝囊高位结扎不充分。小儿腹股沟斜疝手术治疗的关键是疝囊的高位结扎，高位结扎后的腹膜不能有任何大小的鞘状突或潜在腔隙的遗留。在本研究中发现以下原因能造成疝囊结扎的不充分：疝囊未结扎或未正确结扎；结扎位置比较低，与内环口有一定距离或者疝囊后壁未充分游离与内环口也较远；疝囊结扎不完整，有遗漏。而腹腔镜手术容易在疝囊的内下方，沿输精管走行的位置遗漏。②邻近软组织薄弱。儿童特有的解剖特点，腹股沟管周围的腱膜、肌肉、筋膜等发育不成熟。同时还存在着腹横筋薄弱或松弛等组织结构的改变[5]。当患儿哭闹、便秘等致使腹内压增加时，疝内容物对疝囊周围组织的长期、持续的挤压，特别是对腹横膜的挤压，往往会而造成局部组织变薄或松弛。如果术中未作修补非常容易导致疝的复发。另外，小儿年龄越小，疝囊壁越薄，如果在剥离疝囊时未加注意，不仔细小心，会撕裂疝囊。尤其是嵌顿疝时，疝囊充血、水肿，更加脆弱，疝囊壁极易撕裂。如术中未发现和修补，术后容易复发。③内环口过大。复发疝中内环口过大比较常见，局部组织结构同时具有不同程度的薄弱或松弛。可能是由于初次术中疝囊颈的缝扎不紧、松脱。或是因为术后造成腹压增大的原因未解除，与疝囊上方延续的比较松弛的后腹膜组织，在腹压的挤压下，沿内环口突出腹腔外而导致复发。

儿童腹股沟疝手术治疗后复发的预防：①疝囊的结扎。高位、充分结扎疝囊。术中可向上牵拉弓状缘，充分游离疝囊至腹膜前脂肪，充分游离疝囊颈部周围组织，尽量靠近疝囊颈部，低于疝环口，真正达到高位结扎的要求。结扎线剪断后使疝囊颈部完全回缩到肌肉间，避免形成人工的“鞘膜突”。在结扎疝囊完毕后，应常规检查是否已缝闭疝囊颈部，必要时应追加缝合结扎。②内环口的处理。内环的修复直接影响术后效果。解剖分开提睾肌即可显露出内环口，牵开精索，在疝囊颈部外侧缝合1～2针或“8”字缝合，缩小内环口。但不要过紧，以能容纳小指尖为度。当内环口下缘薄弱时，可将内环上缘缝至髂耻束上，使缝缩的内环更加缩小牢固。③邻近薄弱组织的处理。腹横筋膜形成腹股沟管后壁，是腹股沟疝修复必须考虑的结构。如腹横筋膜发育不良、薄弱极易造成疝复发。单纯腹横筋膜折叠缝合或在精索后方将腹内斜肌、腹横肌弓状缘与腹横筋膜缝合，可加强腹横筋膜薄弱部。

对于腹股沟管前壁薄弱，如外环口宽大的巨大疝患儿，可将腹外斜肌腱膜重叠缝合，使外环紧缩可以加强腹股沟管前壁。对于无张力疝，修补术中可以在没有张力下应用补片修补腹股沟管邻近的薄弱组织及缺损。补片具有较好的组织相容性，腹股沟管前后壁的纤维组织与腹横筋膜借助补片能更好地融合[6]。

可见，减少儿童腹股沟疝术后复发，应结合疝的发病情况、局部组织发育状况、复发原因等选择适当手术方式。任何儿童腹股沟疝的治疗不能简单的应用单纯的高位结扎术了事，需要针对不同的病理生理特点，作相应的处理。同时，应提高手术技巧和总结经验，术中动作轻巧，减少组织的损伤，避免局部血肿形成等，减少术后的复发。

[1] 姜子非.小儿疝囊超高位结扎术式探讨[J].中华小儿外科杂志，2005,10（26）：560.

[2] Gorsler CM,Schier F.Laparoscopic herniorrhaphy in children[J].Surg Endosc,2003,17：571-573.

[3] 席红卫，孟德斌，崔强强，等.小儿腹股沟斜疝术后复发的体会[J].山西医科大学学报，2007，38（9）：826-827.

[4] 陈思梦.疝囊高位结扎术与腹股沟疝分型的意义[J].江苏医药杂志，2005，31：59-59.

[5] 林克林，梅方雄.儿童腹股沟疝术后复发原因分析及术式选择[J].国际医药卫生导报，2006，12（12）：82-29.

[6] 申英末，陈杰，那冬鸣.人工合成材料腹膜前修补法在复发性腹股沟疝修补术中的应用(附75例报告)[J].北京医学，2006，28（9）：525-527.