李军昭 王江龙 袁俊杰

我院于2006～2010年采用B超引导下微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石102例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男63例，女39例，年龄20～73(平均44.6)岁。超声确诊57例，KUB确诊45例，术前均行泌尿系CT检查，结石大小最长径1.0～4.3 cm。输尿管上段结石43例，单发肾结石29例，多发肾结石22例，鹿角状肾结石6例，术前合并泌尿系感染41例，无肾积水肾结石13例，合并高血压7例，糖尿病3例。

1.2 治疗方法 本组患者术前均应用抗生素，采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，先取截石位行患侧逆行插管，置入F5输尿管导管至肾盂处，持续滴注氯化钠溶液造成人工肾积水，改取健侧卧位。用B超探头在肩胛下线和腋后线之间，上下在12肋下、11肋间隙范围反复探查，确定结石的大小、位置、形状及和集合系统的关系，肾脏周围的毗邻，向目标肾盏穿刺，拔出针芯见有尿液流出确定穿刺成功。穿刺成功后，经穿刺针插入导丝，使用筋膜扩张器由F6逐次扩张至F16，推入可剥撕开鞘建立经皮肾通道。氯化钠溶液连续注水下用F8.0～9.8输尿管硬镜通过可剥撕开鞘进入集合系统在灌注泵的冲洗下，观察找到结石，出导丝，用气压弹道碎石机粉碎结石，碎石块在灌注泵压力作用下经皮肾通道排出，较大的碎石块可以取石钳取出。术毕于输尿管内顺行留置F5双J支架管，并留置F16肾造瘘管。

2 结果

本组102例穿刺成功率100%，均一期成功碎石，平均手术时间134 min。术后复查KUB及超声检查83例结石完全消失，一次净石率为81.4%。19例有残留结石，均为肾结石，术后给予体外冲击波碎石治疗后痊愈。术中致肾盂或输尿管穿孔2例，留置双J管3个月后复查IVP，痊愈。术中肾镜摆动过大，引起肾盏颈部撕裂出血1例，输血4 U，术后菌血症1例，给予抗生素治疗治愈。无气胸、胸腔积液、腹腔积液、腹腔脏器损伤、肾切除、败血症、休克等严重并发症。平均住院天数15.6 d。102例均术后随访3个月，彩超复查结石排出干净，无明显结石残留。

3 讨论

随着泌尿外科腔道器械的发展和应用，尤其是经皮肾镜的临床应用，上尿路结石的治疗已经由开放手术向微创手术方式转变［1］，经皮肾镜现已成为由上而下治疗肾结石和输尿管上段结石的主要方式。B超定位无辐射性，可具体反映结石部位与肾脏及邻近器官的相互解剖关系，在建立皮肾通道过程中能测定积水小盏到皮肤距离，便于术者掌握穿刺和扩张的深度［2］。

MPCNL包括穿刺、建立经皮肾通道、腔内碎石取石三个步骤，我们体会如下:

超声引导下肾穿刺造瘘通道的建立是经皮肾手术成功的关键［3］:①术前常规行CT检查对了解结石大小、数目、分布、肾功能、肾积水程度及目标肾盏的选择有很大帮助。穿刺前B超认真观察而避免周围脏器损伤;②由于肾柱血管丰富，穿刺尽量通过肾盏纵轴入针。穿刺时应在B超监测下进针，切忌盲目穿刺，其要点是保证进针平面与超声波扇形平面重叠，这样可观察到进针全程。穿刺时要注意患者呼吸运动，可分两步进行，第一步穿刺到接近肾脏的表面，等到患者呼气末时，将针尖对准结石中心快速穿刺，此时可以通过B超观察到针尖推动结石光团在移动，术者有时可以有穿刺针与结石的摩擦的感觉［4］;③目标肾盏积水越重，穿刺成功的机率越大，无肾积水者成功穿刺的难度会增大，可逆行插管注水形成人工肾积水，提高肾造瘘穿刺成功率［5］尤其对于初学者，建立持续的人工肾积水尤为重要，因此，将输尿管导管置入肾盂处，可以确保人工肾积水的建立，同时输尿管导管外接氯化钠溶液，保证持续肾积水，避免穿刺成功后扩张通道过程中积水肾盏塌陷可能;④斑马导丝尽量置入输尿管内，如不能置入，应尽量使导丝在肾内盘曲，以确保整个扩张过程中导丝在位;⑤扩张时筋膜扩张器应与导丝方向一致，切莫越过中间宽度直接强行扩张，坚持宁浅勿深的原则防止贯通伤，中途用输尿管镜辅助观察导丝走向对确认方向和深度很有帮助;⑥宁愿多通道取石，不能勉强摆动肾镜取石，否则有发生肾盏撕裂出血危险。本组1例术中出现上述情况，输血4 U，气囊压迫止血，加用血凝酶后出血停止;⑦尽管MPCNL创伤较小，但术后血浆内毒素水平明显增高，提示MPCNL中应用大量高压灌注液可导致内毒素血症［6］。手术全程均未应用水泵高压冲洗与本组未出现较重感染病例有关;⑧采用气压弹道碎石机击碎结石，气压弹道碎石的原理是利用压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎。无超声碎石的热效应，对组织几乎没有损害［2］，是目前比较理想的腔内碎石方法;⑨术后常规卧床3 d及避免便秘，以防止继发出血。

综上所述，B超引导下微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石具有创伤小、恢复快、患者易接受、治疗好，并发症少等优点，但术中术后要注意并发症的预防。

［1］郭剑明，王国民，徐志兵，等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石150例报告.中国微创外科杂志，2009，9(10):908-910.

［2］高新，周祥福.微创泌尿外科手术与图谱.广东科技出版社，2007:36，46.

［3］池笑雨，王刚，何水清.经皮肾或经尿道输尿管镜治疗输尿管上段结石.中国微创外科杂志，2009，9(10):921-922.

［4］严共全，黄海涛，王穗青.微创经皮肾镜术治疗体外冲击波碎石术排空障碍的肾下盏结石.中国内镜杂志，2009，15(7):738-739.

［5］徐桂彬，李逊，何朝辉，等.微创经皮肾镜取石术出血量影响因素的分析.中华泌尿外科杂志，2007，28(7):456-459.

［6］蓝志相，梁建波，王晓平，等.微创经皮肾镜取石术中高压灌注液对患者的影响.中国内镜杂志，2009，15(4):359，56321-361.